Annons
X
Annons
X

”Socialstyrelsens nya riktlinjer är ett haveri”

Vi har varit med i arbetet med att ta fram riktlinjer för vård vid ångest och depression. Men den grupp som sattes samman har i mycket hög grad präglats av partiskhet till förmån för KBT och olika farmakologiska behandlingar, skriver Björn Philips, Peter Lilliengren och Anders Klingström.

[object Object]
De nya riktlinjerna för hur ångest och depression ska behandlas ifrågasätts av artikelförfattarna. Foto: Jessica Gow/TT

DEBATT | DEPRESSION

Socialstyrelsen har nyligen presenterat ett förslag till nya nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest. Publiceringen har uppmärksammats i ett antal debattartiklar som pekar på att riktlinjerna är bristfälliga och på några viktiga punkter direkt felaktiga. 17 nordiska psykoterapiforskare pekade ut några av de främsta bristerna i en debattartikel i Dagens Nyheter (14/1) och i en artikel i Läkartidningen påvisades att prioriteringarna på flera punkter skiljer sig från nyligen publicerade riktlinjer i andra länder (Ankarberg, 2017). I samtliga fall har projektledningen för riktlinjerna bemött kritiken avfärdande med hänvisning till riktlinjerna tagits fram på ett ”vetenskapligt stringent” sätt (senast i Psykologtidningen, nr 1, 2017).

Hur kunde det då bli fel? Den frågan kan vi sprida visst ljus över eftersom vi deltog i riktlinjearbetet i underordnade positioner – två av oss tjänstgjorde som vetenskapliga granskare (så kallade ”radförfattare”) och en av oss medverkade i den så kallade prioriteringsgruppen. Vår erfarenhet är att båda dessa led i arbetsprocessen präglades av brist på dialog, förutfattade uppfattningar och toppstyrning från ledningen.

När det gäller arbetet med att ta fram faktaunderlagen noterades exempelvis återkommande ifrågasättande av våra bedömningar av evidensen för psykodynamisk terapi (PDT) medan våra bedömningar av evidensen för andra interventioner passerade utan samma ihärdiga granskning från ledningen. Ett tydligt exempel på detta är PDT vid mild till måttlig depression (rad 70) där en av oss (PL) gjorde bedömningen att PDT är likvärdig KBT (dvs samma som man kommit fram till i flera andra länder). Ledningen höll dock inte med utan sänkte graderingen markant.

Annons
X

I nuvarande version anges att det finns ”begränsat stöd” för att PDT är likvärdig KBT, men det märkliga i sammanhanget är att faktaunderlaget för KBT vid samma tillstånd (rad 68) anger att det finns ”måttligt stöd” för att KBT är likvärdig PDT – det vill säga för exakt samma jämförelse! Givetvis kan inte evidensen vara olika stark åt olika håll. Det är svårt att se projektledningens ändring av PDT-raden som något annat än ett uttryck för partiskhet. Att KBT ges prioritering 1 och PDT ges prioritering 6 blir konsekvensen av denna partiskhet och toppstyrning.

Vår erfarenhet är att båda dessa led i arbetsprocessen präglades av brist på dialog, förutfattade uppfattningar och toppstyrning från ledningen.

Ett ytterligare exempel är PDT för generellt ångestsyndrom som en annan av oss var radförfattare för (BP). Radförfattaren bedömde att det finns begränsat vetenskapligt underlag för att det inte finns någon skillnad i effekt mellan PDT och KBT, vilket rimligen borde ge en prioritering i spannet 4–7 (”kan erbjudas”). På denna rad har projektledningen ändrat bedömningen till ”otillräckligt vetenskapligt underlag”, vilket lett till prioriteringen FoU (”bör endast utföras inom ramen för forskning”). I motivationen till denna rekommendation anges att det ”saknas klinisk erfarenhet av åtgärden”, vilket många psykodynamiska terapeuter kan intyga är ett fullständigt befängt påstående. Vi noterar även att prioritering av PDT vid paniksyndrom och social fobi inte ändrats sedan 2010 års rekommendationer (bägge får prioritering 10) trots att det de senaste åren publicerats flera större studier som pekar på inga eller små skillnader mellan KBT och PDT vid dessa tillstånd. Hur kan det komma sig att nya välgjorda studier inte får något som helst genomslag i riktlinjerna?

Stäng

SvD:s NYHETSBREV – dagens viktigaste nyheter direkt i mejlkorgen

    Anmäl dig här kundservice.svd.se

    Processer av ännu märkligare slag skedde i den så kallade prioriteringsgruppen. Denna grupp bestod av kliniker från olika verksamheter som hade uppgiften att prioritera olika åtgärder, bland annat baserat på det vetenskapliga faktaunderlaget för respektive rad. De möten som prioriteringsgruppen hade präglades i mycket hög grad av partiskhet till förmån för KBT och olika farmakologiska behandlingar. Detta visade sig till exempel i att det var noga mycket med forskningsläget kring allt som hade med till exempel PDT eller familjebehandling att göra medan stödet för KBT och läkemedelsbehandlingar togs för given. Utsagor om att psykodynamiskt orienterad barnterapi skulle vara skadligt för barn, ett påstånde helt utan vetenskaplig grund, tilläts florera och diskuterades i gruppen som en ”sanning”.

    När det skulle beslutas om prioriteringsnivåer skedde ett omröstningsförfarande. Eftersom personer med kunskap om annat än KBT och läkemedelsbehandling var i extrem minoritet ledde omröstningarna generellt till låg prioritet för andra insatser. Om det däremot var svag evidens för någon farmakologisk behandling kunde dessa ändå prioriteras högt med hänvisning till yttranden som att man som ”läkare äger sitt eget receptblock” eller ”vi måste få göra något om ingen annan behandling hjälper”. Det är uppenbart att ett omröstningsförfarande i denna skevt sammansatta grupp lämnar fältet fritt för jäv i resultatet.

    I den icke-transparanta arbetsorganisationen saknade det betydelse att den totala gruppen inbegrep några psykodynamiskt orienterade forskare och kliniker som vi. Vårt intryck är att vi snarare inkluderades som ”namn på pappret” för att inge sken av opartiskhet och bred representation, dvs som en slags ”gisslan”.

    Mot bakgrund av våra erfarenheter drar vi därför slutsatsen att Socialstyrelsens förslag till nationella riktlinjer helt enkelt är ett haveri. Remissversionen borde omedelbart dras tillbaka och en ny projektledning med bredare representation och mindre partiskhet behöver ta över. I den nya projektledningen behöver ett antal kunniga psykoterapiforskare ingå, med representation från olika terapiinriktningar och helst från andra länder än Sverige, för att bryta inskränkthet och låsningar.

    Björn Philips

    docent i klinisk psykologi, leg psykolog, leg psykoterapeut

    Peter Lilliengren

    fil dr i klinisk psykologi, leg psykolog, leg psykoterapeut

    Anders Klingström

    socionom, leg psykoterapeut, handledare i psykoterapi

    Fotnot: Här kan du själv ta del av Socialstyrelsens arbete med riktlinjerna.

    Annons
    Annons
    X

    De nya riktlinjerna för hur ångest och depression ska behandlas ifrågasätts av artikelförfattarna.

    Foto: Jessica Gow/TT Bild 1 av 1
    Annons
    X
    Annons
    X