”Bekämpa inte corona med matematiska modeller”
REPLIK | CORONAVIRUSET
Coronavirus rapporteras nu från i stort sett alla länder efter att ha startat i december i Kina. Corona har medfört en historiskt unik global mobilisering. Det är bra men dess effekter på den globala samhällsekonomin är också ett problem. Epidemin måste hanteras optimalt, panik förebyggas och samhällsekonomin räddas samtidigt!
Två professorer, Joacim Rocklöv och Holger Rootzén, skriver på SvD Debatt den 21 februari att Sverige måste ändra strategin mot coronaviruset ”180 grader” – ”epidemin måste stoppas”. Deras slutsatser bygger på ”vetenskaplig grund” det vill säga matematiska modeller från Imperial College i London. Min första anmärkning är att det primära målet bör vara att minimera virusets hälsoeffekter – inte minimera epidemin i sig. Artikeln nämner inget om flockimmunitet, en grundbult i all infektionsepidemiologi och kontroll. Inga hänsyn har tagits till ekonomiska och samhälleliga konsekvenser. Allt detta är anmärkningsvärt och allvarligt. Författarna saknar uppenbarligen erfarenhet av och förståelse för infektionsbekämpning. Slutsatserna bygger på en teoretisk skrivbordsprodukt från en ”världsledande forskningsgrupp”. Världsledande på vad?
Jag har varit verksam på olika nivåer (från fältarbete till central planering) inom kontroll av fyra ”globala” infektioner, visserligen mer hälsovådliga, men liksom corona med avsevärd samhällspåverkan. Två infektioner (smittkoppor och ebola) har varit fåtaliga och två (hiv och malaria) mycket utspridda. Matematiska modeller har beskrivits för dessa liksom andra infektioner. De har ibland visst värde men genomgående svårt att förutse de verkliga utfallen. Således har jag i mitt 45-åriga arbete aldrig baserat mig på sådana modeller i min forskning eller rådgivning. Däremot har egna och andras interventionsstudier och erfarenheter avseende olika åtgärders effekter på infektionerna varit viktiga.
I tidigt skede av coronaepidemin (få spridda infektioner) är nyckeln att snabbt identifiera och isolera den infekterade. Här ligger ansvaret på Folkhälsomyndigheten och smittskyddet i regionerna – ”vi jagar viruset”. I senare skede ökar antalet infekterade – ”viruset jagar oss”. Där är vi nu. Nyckeln blir då att försvara oss och dämpa/minska fortsatta spridningen. Ett ”samhällsansvar” flyttar över till var och en. Att skydda sig gäller inte bara den egna hälsan. De smittade, särskilt de med symptom måste isolera sig. Nästa steg blir att var och en tar rimligt ansvar att inte blir smittad. De äldre, särskilt de med riskfaktorer för allvarlig coronasjukdom har ett särskilt och viktigt ansvar att minimera belastningen på sjukvården. Corona är tydligt mer livshotande för dessa medan samhällssmittan förmodligen drivs av den yngre mer rörliga befolkningen, kanske framför allt i 10–50-årsåldern.
Det är nu samhällets uppgift att föreslå åtgärder som till och med kan åläggas medborgarna utan att skapa rädsla/panik. Även om folkhälsan är högsta prioritet måste kostnadseffektivitet gälla. Åtgärder skall vara verksamma, rimliga och inte ”kosta” för mycket. Åtgärder kan påverka viktiga samhällsfunktioner och därigenom indirekt även medborgarnas nuvarande och framtida välbefinnande. Åtgärder kommer att ha olika effekt i olika skeden av epidemin. Rätt åtgärd vid rätt tillfälle gäller och att väga effekt och kostnad. Ett exempel är avvägningarna avseende skolan. Barn som infekteras blir mycket lindrigt sjuka eller inte alls men kan överföra smittan även om de är mindre infektiösa än de med mer symptom. Å andra sidan, om många barn blir smittade och immuna, skapar det flockimmunitet vilket totalt gör det svårare för virusets fortsatta spridning till riskgrupperna.
När det gäller smittskydd tycker jag att Sverige hittills har hittat en god balans. Det som mest förvånar mig är att diagnostiken (testandet) och dess kapacitet inte diskuterats och åtgärdats mer. Jag uppfattar diagnostiken som ett fundament i kampen mot infektionssjukdomar i alla skeden. Och bättre löpande information av epidemin på Folkhälsomyndighetens hemsida önskas.
Stora problem är nu belastningen i sjukvården och samhällseffekterna av åtgärdspaketen liksom osäkerheten/rädslan över hur länge dessa ska fortsätta i nuvarande form eller, som Rocklöv och Rootzén föreslår, radikalt öka. Detta kräver allt från lugnande tydliga besked till ännu mer rigorösa övervägningar av kostnadseffektiviteten.
Rocklöv och Rootzén hävdar att social distansering är en huvudlösning som måste genomföras för alla, inte framför allt 70 plus. Om vi lyckas göra det maximalt, det vill säga stänger av samhället än mer, får vi givetvis en snabbare minskande smitta (men inte ”stopp”!). När vi släpper på trycket är samma epidemi tillbaka. Detta inser författarna i den engelska artikeln som därför föreslår att alla skolor stängs av och på fram tills vaccin finns tillgängligt (om 18 månader eller mer), det vill säga barnen går i skolan ungefär en tredjedel av tiden under denna period. Om vi däremot tillåter att smittan fortsätter inom befolkningsgruppen där infektionen inte är ett påtagligt hot, till exempel skolbarnen (som förmodligen förr eller senare möter viruset i alla fall), bygger vi upp flockimmuniteten som med tiden gör det mindre riskfyllt för dem över 70 år.
Om man dessutom löpande läser av befolkningens infektionsmottaglighet genom riktade infektionsepidemiologiska antikroppsstudier (mäter vilka som blivit immuna) kan man successivt anpassa åtgärderna optimalt. Dessa är viktigare än Rocklövs och Rootzéns teststrategier för att ”uppskatta totalt antal smittade” i samhället vid ett givet tillfälle och plats. De testerna ska framför allt reserveras för sjuka patienter och personal i sjukvården och möjligen andra nyckelyrken. Debattörerna betonar att det viktiga är att få ned reproduktionstalet R under 1. ”Lyckas man med det dör epidemin snabbt ut”. Vad betyder ”dör”? Inga fler coronafall? Vad är ”snabbt”? Om till exempel R-värdet blir 0,9 och vi nu har 10 000 smittsamma personer har vi om tre månader cirka 2 000. Min troliga verklighet är att vi kommer få leva med corona ett bra tag (som med många andra virus), i alla fall tills ett vaccin finnes vilket kommer att ta tid om vi inte vill riskera ett nytt bakslag av typen narkolepsi. Vi måste minimera dödligheten och sjukvårdsbelastningen och säkra samhällsekonomin nu!
Sveriges beslut måste vila på vetenskaplig grund (det enda jag stödjer i Rocklövs och Rootzéns artikel). Men de ska inte vila på teoretiska modeller med en icke hållbar punktinsats. Det ska vila på sammanvägd, konkret, gärna kontextspecifik forskning och kunskap av olika hållbara interventioner/åtgärders effekter avseende infektionsepidemiologi, smittskydd, hälsa, och samhällsfunktioner (inklusive ekonomi) som hela tiden anpassas till rådande infektionsepidemiologiska läge. Annars kan Sverige få erfara en gedigen baksmälla både av folkhälsan och samhällsekonomin och då hjälper definitivt inga matematiska modeller, inte ens om dessa är världsledande!
Anders Björkman
infektionsläkare, professor i infektionssjukdomar, Karolinska Institutet
