Psykoterapi har under det senaste halvseklet blivit en allt viktigare behandlingsmetod inom psykiatrin. Samtidigt har förskrivningen av antidepressiva läkemedel ökat lavinartat under de senaste decennierna. Mot den bakgrunden har Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom, nyligen presenterade i en preliminär nätupplaga, inväntats med stort intresse.
I riktlinjerna fastslås att lätta till måttliga depressions- och ångesttillstånd i första hand ska behandlas med psykoterapi och inte med psykofarmaka. Det är ett viktigt ställningstagande och framstår som klokt och framsynt, också med tanke på att de moderna antidepressiva medlen inte är utan biverkningar. Dessutom är det ibland svårt att avsluta behandlingen med dem.
Att motverka en slentrianmässig förskrivning av sådana medel, särskilt vid ångest och depressiva symtom, som ofta kan vara utlösta av ofrånkomliga livsproblem, ter sig viktigt för folkhälsan.
Men när det kommer till prioritering av olika psykoterapiformer visar Socialstyrelsen prov på en ensidig och föga informerad bedömning. Av de många psykoterapeutiska tillvägagångssätt, som finns och prövats, lyfter man fram endast en metod – kognitiv beteendeterapi (KBT).
Forskningen visar god effektivitet av KBT i kontrollerade studier av avgränsade tillstånd och vid nedsättning av specifika funktioner. Men metoden är inte överlägsen andra psykoterapier när det gäller de sammansatta problem och diagnoser som vanligen förekommer hos patienter i‑den psykiatriska verkligheten.
I Sverige och de flesta västländer har psykodynamisk psykoterapi (PDT) länge varit dominerande. Den utgår från psyko analytisk teori och har varit grundläggande för vår förståelse av människans psykologiska fungerande.
Behandlingseffekter av PDT har dock varit bristfälligt dokumenterade och med rätta kritiserats för det. Men under de senaste åren har det tillkommit flera undersökningar som övertygande visar på betydelsen av denna behandlingsmetod, särskilt vid komplexa tillstånd, exempelvis kombinationen av depression och personlighetsstörningar.
Ingen informerad kan idag hävda att effektiviteten med PDT generellt är sämre än med KBT. Däremot är det klart att vissa patienter passar bättre för den ena behandlingen än den andra. Somliga önskar att genom PDT vinna förståelse för bakgrunden till sitt sätt att vara och handla utifrån sin livshistoria för att därigenom skapa förändring och utveckling.
Andra söker hellre hjälp genom KBT-tekniker, som är inriktade på att med utgångspunkt från nusituationen förändra invanda tankesätt och handlingsmönster. Det säger sig självt att den ena metoden inte utesluter den andra, det viktiga är att anpassa terapin till den enskildes behov och önskemål.
Gränsdragningen mellan KBT och PDT är inte definitiv. Det finns en utveckling mot att metoderna tar intryck av och befruktar varandra. Företrädare för de båda inriktningarna har alltmer kommit i dialog och det är särskilt tydligt inom forskningen där man kunnat visa på gemensamma nämnare för de båda metoderna. Att med sådana erfarenheter diskvalificera en av metoderna framstår som både okunnigt och kortsiktigt.
Det är dessvärre vad som skett. PDT har under senare år utsatts för en stark nedvärdering inom den akademiska psykiatrin. Psykoterapiinstitutet i Stockholm, Sveriges största institution för behandling, utbildning och forskning i PDT har i år lagts ned. I samma anda har man på Karolinska Institutet beslutat att ersätta den psykodynamiska utbildningen med utbildning endast i KBT, trots att den förra fått utmärkta omdömen av Högskoleverket.
En lång kunskapstradition sedan decennier tillbaka överges genom snabba beslut av befattningshavare utan kompetens inom ämnesområdet. Att på detta sätt utsortera såväl behandlare som lärare inom PDT kommer att få långtgående konsekvenser. Om kommuner och landsting följer rekommendationerna vid upphandlingen av utbildningar och tjänster, innebär det att dynamisk psykoterapi försvinner från den offentliga sektorns utbud.
Socialstyrelsen förefaller med sina riktlinjer att ha agerat på motsvarande insiktslösa sätt som beslutsfattarna inom landstinget och på Karolinska Institutet. De slutsatser som framförs framstår som grundade mer på ideologi än på saklig grund gällande prioriteringen av psykoterapeutisk behandling för människor med psykiska problem.
Förhoppningsvis kommer Socialstyrelsen att revidera sin uppfattning i den slutgiltiga skrivningen av riktlinjerna och förorda olika beprövade psykoterapimetoder.
JOHAN CULLBERG
gästprofessor i psykiatri vid Ersta-Sköndals högskola
ROLF SANDELL
profem i klinisk psykologi vid Linköpings Universitet
JOHAN SCHUBERT
professor i psykoterapi vid Karolinska Institutet
ANDRZEJ WERBART
docent i psykologi vid Stockholms Universitet
