Den relativt höga förekomsten av så kallade sfinkterskador i samband med förlossning, det vill säga skador på ändtarmens ringformade slutmuskel, har nyligen kommit i fokus genom SVT:s Uppdrag gransknings program Spricka ända ner och som sändes den 30 november förra året.
Problemet med sfinkterskador har angetts vara orsakat av flera faktorer, främst hög födelsevikt och operativ förlossning med sugklocka. I en vetenskapligt genomförd jämförande undersökning av förekomsten av sfinkterskador vid Karolinska Sjukhusets förlossningsavdelning respektive en förlossningsklinik i Florens publicerad i gynekologtidskriften Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2008 framkom bland annat följande resultat:
Sfinkterrupturerna vid KS kliniken uppgick till 9,2 procent jämfört med på Florenskliniken där förekomsten var 0,4 procent. Det var alltså en 23 gånger högre frekvens hos de svenska barnaföderskorna.
Den anmärkningsvärda skillnaden diskuterades kunna bero på flera faktorer bland annat hög födelsevikt och flitigare användning av sugklocka. Endast dessa två faktorer visade sig innebära en statistiskt säker signifikant skillnad. I artikeln framhölls även att konstant närvaro och stöd av barnmorska och manuellt skydd av bäckenbotten även kunde ha betydelse i detta sammanhang och borde bli föremål för ytterligare undersökning.
En omständighet som inte varit föremål för särskilt stort intresse då det gäller att förklara ökningen av sfinkterskadorna var det paradigmskifte inom svensk förlossningsvård, som började göra sig gällande från mitten av 1980-talet. Det kom att initieras av den franske förlossningsläkaren Michel Odent vars bok Tillbaka till naturlig förlossning gavs ut i svensk översättning 1985. Förordet har skrivits av den legendariska barnmorskan Signe Jansson.
Hon kom som instruktionsbarnmorska till vår förlossningsavdelning hösten 1985 där hon verkade under flera veckor. Den ledande principen var nu ”Var lyhörd för kvinnans behov”, vilket bland annat innebar att den födande kvinnan skulle kunna inta vilken ställning, som hon fann bäst i utdrivningsskedets slutfas. En kvinna som i detta förlossningsskede är huksittande, knäböjande eller upprättstående innebär ofrånkomligen att man inte kan utöva den uppsikt över bäckenbotten och det manuella skydd, som fordras för att förhindra en sfinkterruptur.
Jag tror inte att Signe Jansson menade att man skulle negligera det viktiga perinealskyddet men tyvärr kunde det inte undgås att en minskad uppmärksamhet på bäckenbotten kom att bli en olycklig bieffekt av den i övrigt vällovliga reformeringen av svensk förlossningsvård.
Signe Jansson som jag hade förmånen att samtala med praktiskt taget dagligen då hon gästade vår klinik var en entusiasmerande och stark personlighet. Hon är den som framför alla kan tillskrivas äran av att ha verkat för en humanisering av den svenska förlossningsvården.
Det är emellertid min fasta övertygelse att det nya konceptet inom förlossningsvården kom att innebära en ökning av sfinkterrupturerna. Som stöd för denna uppfattning vill jag anföra att sfinkterrupturerna vid vår förlossningsavdelning plötsligt och markant kom att öka från och med mitten av 1980-talet. Från att ha förekommit extremt sällan kom de att successivt och inom loppet av några år öka till över 2 procent. Från bland annat Linköping och Sahlgrenska kom liknande rapporter i Läkartidningen.
Före nämnda tidpunkt gällde det att kvinnan skulle ligga på rygg med endast fotstöd och att man med vänster hand skulle hindra huvudet från att alltför hastigt ”skära igenom” och med den andra handen med det så kallade Ritgens handgrepp om fostrets haka bakom moderns anus försiktigt leda huvudet genom vaginalöppningen. I nödfall tilläts ett snedklipp att göras. En sfinkterruptur var en katastrof utan like. Det var denna förlossningsteknik jag lärde mig 1960 när jag som medicinstudent i Lund gick den så kallade BB-kursen och som jag såg barnmorskorna praktisera fram till den nya modellen gjorde sitt intåg.
Även om de avvikande förlossningsställningarna idag sannolikt är mindre vanligt förekommande verkar det som om perinealskyddet fått mindre uppmärksamhet än förr i tiden. I Finland har man i alla år tillämpat Ritgens handgrepp och där har man också kunnat hålla sfinkterskadorna på en mycket lägre frekvens än i Sverige.
Man har velat göra gällande att ökningen av sfinkterskadorna är skenbar på så sätt att barnmorskorna förr i tiden skulle ha kamouflerat dessa skambelagda förlossningsskador och att diagnostiken av dessa idag är så mycket mera tillförlitlig. Detta är ett sätt att bortförklara detta allvarliga förlossningsproblem som jag anser icke ha någon som helst trovärdighet.
JAN LARSSON
pensionerad överläkare, verksam vid Kvinnokliniken i Växjö 1961–1997
