Svensk vård kan lära av USA

ebatten om president Obamas sjukvårdsreform har – både i USA och i referaten här hemma – återupprepat myter som försvårar diskussionen om ett viktigt problem. De centrala frågorna om tillgång till vård och finansieringstäckning, samt uppdelningen mellan offent- liga och privata åtaganden, är dessutom relevanta även i en svensk kontext.

Att vårdkostnaderna i USA under senare år stigit betydligt snabbare än löner och inflation, har viktiga historiska orsaker. Löne- och priskontrollen under andra världskriget tvingade företagen att konkurrera om arbetskraft genom att erbjuda skattefria sjukförsäkringar. Det amerikanska skatteverkets officiella godkännande av detta 1943, har sannolikt mer än något annat statligt ingripande präglat sjukvården.

Vad som inte framgår av den svenska rapporteringen är att närmare hälften av de amerikanska sjukvårdsutgifterna idag faktiskt betalas av delstaterna och den federala regeringen, genom de olika offentliga program som redan finns. För alla försäkrade ger systemet dessutom en överdriven täckning, där patienterna inte behöver ta någon större hänsyn till kostnader. Dessutom är marknaden för försäkrings-bolagen hårt reglerad. I själva verket har USA 50 olika, slutna vårdsystem. Företag kan inte etablera sig över hela landet och konsumenter kan inte teckna försäkring utanför sin delstat.

Exempel i mindre skala av ObamaCare finns till exempel att betrakta i delstaten Maine. Där infördes 2003 en offentlig försäkring med målet att 2009 täcka de 128000 invånare som saknade försäkring, parallellt med priskontroller för sjukhus och läkare för att hålla premierna låga. 50 miljoner dollar i federala bidrag beviljades och initiativet skulle på sikt betala sig självt genom besparingar (vilket är en av huvudprinciperna i ObamaCare). I verkligheten sparade delstaten pengar genom att skära ned betalningarna till sjukhus och läkare. Idag omfattar systemet bara 3400 personer men har hittills kostat 155 miljoner dollar.

Alltfler amerikaner frågar sig om det verkligen är rätt väg att gå att öka den offentliga inblandningen i ett redan hårt och skevt reglerat system. Det torde inte förverkliga de ambitioner som Obama själv angivit med sin reform.

Det finns faktiskt andra lösningar. En bra början vore att bygga vidare på systemet med Health Savings Accounts – hälsokonton – som infördes av Clinton 1996 och utvecklades av Bush 2004. Hälsokonton ger varje medborgare med en godkänd försäkring rätt till skattefria inbetalningar på ett enskilt konto. Kapitalet kan användas för att finansiera självrisk, patientavgifter, vård-utgifter som inte täcks av för- säkringen samt i vissa fall försäkringspremier. Saldot ackumuleras över tiden med skattefri ränta. Kontot är en personlig egendom, fullt portabelt och inte avhängig arbetssituationen.

Sedan systemet infördes har antalet medborgare med hälsokonton stigit till drygt 6,1 miljoner (januari 2008). Om kravet på godkänd försäkring avskaffades skulle hälsokontona kunna utvecklas mycket snabbare. En verklig reform kräver att konkurrensen frigörs i alla led: hos konsumenterna, hos vårdgivarna och hos finansiärerna. Samtliga aktörer måste frigöras från de delstatliga regleringarnas inlåsning. Här borde exempelvis Vårdval Stockholm men även diskussionerna i EU om ett europeiskt vårdval kunna inspirera Obama.

Däremot bör amerikanerna inte snegla på den svenska sjukvårdsfinansieringen, där det offent- ligas dominans begränsar möjligheten att omsätta människors behov till efterfrågan, och med en åldrande befolkning kommer att framtvinga en med tiden allt hårdare ransonering av vård.

ESO-utredaren Per Borg visade i somras att den svenska vård- och omsorgssektorn behöver tillföras mer än 100 miljarder kronor under de närmaste tjugo åren, om konsumtionen av välfärdstjänster ska kunna öka i samma takt som ekonomin förväntas växa. Med bibehållet offentligt finansieringsmonopol skulle det betyda en genomsnittlig kommunalskatt på 42 procent år 2030, vilket varken är önskvärt eller möjligt.

En ökad, kompletterande privat finansiering av svensk vård är således avgörande om vården ska kunna hålla god kvalitet och tillgänglighet utifrån en allt äldre befolknings förväntningar och behov. Denna slutsats drogs också av Långtidsutredningen 2008. Det är bara den politiska viljan att börja fundera på hur detta bäst kan ske, som fortfarande saknas.

Hälsokonton är en av flera lösningar för att klara den svenska vårdens finansiering. Därför borde en svensk reform hämta inspiration från den del av det amerikanska systemet som visat sig fungera väl, men som Obama-administrationen nu vill rasera.

JACOB ARFWEDSON

Frilansskribent och författare till Timbro-rapporten ”Hälsosamt sparande –Health Savings Accounts”

THOMAS IDERGARD

Ansvarig för Timbros välfärdsprogram