Att ta olika betalt för olika typer av behandlingar är ett sätt att använda sjukvårdens resurser smartare, enligt Tor Iversen.
Foto: Bertil Ericson/SCANPIX
I den ESO-rapport – Vägval i vården – som publiceras idag analyserar jag den nordiska hälso- och sjukvården för att identifiera problem och peka på förbättringsmöjligheter. Det finns tydliga skillnader mellan länderna när det gäller resursanvändning och organisation – norsk vård kostar över 40 procent mer än svensk, samtidigt som hälsoindikatorer visar att Sverige presterar minst lika bra.
Men oavsett vilket grundläggande system som valts i de olika länderna så kommer samtliga att få problem med att finansiera och ransonera vården i framtiden. De närmaste decenniernas demografiska och tekniska utveckling förutsätter radikala förändringar.
De centrala problem som tas upp i rapporten är vårdens offentliga finansiering, sjukvårdens ransonering, regleringen av patientströmmar mellan primär- och specialistvård och samordningen av olika vårdformer för patienter med kroniska sjukdomar.
Vårdens kollektiva finansiering innebär att resurser omfördelas från friska till sjuka och från rika till fattiga. Svårigheterna med sådana omfördelningar ökar när behandlingsmöjligheterna blir fler, kraven på en viss standard höjs och skillnaderna i befolkningens (förväntade) vårdbehov ökar.
Prismekanismer tillmäts normalt stor betydelse för att hushålla med begränsade resurser. I de nordiska länderna har det hittills ansetts orimligt att patientavgifterna ska ha den rollen.
Resurserna måste därför ransoneras med andra mekanismer som långa väntetider, outtalade ransoneringar av vårdgivarna och prioriteringsriktlinjer utarbetade av myndigheterna. Om väntetiderna kortas får såväl outtalade som uttryckliga prioriteringar större betydelse. Sverige har kommit längre än övriga länder med att utveckla system för öppet redovisade prioriteringar. Men inte heller Sverige har, med undantag för inom läkemedelsområdet, något system för att väga nytta mot kostnad vid införandet av ny teknik.
Det finns många målkonflikter inom hälso- och sjukvården. Ökade patientavgifter innebär till exempel större kostnadsmedvetenhet och bättre sjukdomsförebyggande. Men ökade patientavgifter innebär också större ekonomisk risk för befolkningen och att den enskildes ekonomi styr tillgången till vård. Om det samlade resultatet ses som en förbättring eller inte beror på hur för- och nackdelar värderas – det är en fråga om värdegrund.
Det är samtidigt viktigt att på vetenskaplig grund diskutera alternativen. Rapporten pekar på följande:
1. Vi saknar kunskap om orsakerna till skillnader i resultat och produktivitet mellan länderna. Om systemet för öppna jämförelser mellan landsting vidgas till jämförelser mellan länder förbättras kunskapsläget. Det underlättar också för bedömningar av om belöningar ska kopplas till prestationer vid enskilda sjukhus.
2. Öppna prioriteringar har hittills inneburit att de behandlingar som valts bort är marginella och specifika. I framtiden kommer prioriteringarna att bli mer konfliktfyllda både för vårdpersonalen som ska hantera dem i praktiken och för politikerna som ska utforma riktlinjer (och återväljas). Systematiska försök med olika former av öppna prioriteringar kan underlätta etableringen av system med bred legitimitet.
Differentierade patientavgifter kan komplettera öppna prioriteringar. Detta har inte tidigare prövats systematiskt i något nordiskt sammanhang.
3. En viktig utmaning är att hitta mekanismer för att omvandla privat betalningsvilja för hälsa till faktisk betalningsvilja för kollektivt finansierad vård.
En separat vårdskatt skulle stärka sambandet mellan vårdtjänsternas finansiering och utbud. I Sverige går 90 procent av landstingens utgifter till hälso- och sjukvård, men det finns inget synligt samband mellan landstingsskattens storlek och vården. Den kopplingen kan göras parallellt med att prioriteringarna redovisas öppet, och skapa större förståelse för sambanden.
Större förutsägbarhet kan också ge mer välgrundade beslut om behoven av att komplettera det offentliga utbudet med privata hälsoförsäkringar.
TOR IVERSEN
professor i hälsoekonomi, har skrivit ESO-rapporten Vägval i vården
