Antibiotika håller på att bli verkningslösa eftersom bakterierna blir resistenta. Det är ett återkommande katastrofscenario, som målas upp i medierna och i medicinska sammanhang. Men vad är sant och vad är falskt?

Är det verkligen antibiotikaförskrivningen i öppenvården inom Sverige som är det stora problemet? Ska patienterna vara rädda för att de bakterier de bär på blir resistenta om de tar den medicin som doktorn skrivit ut? Utvecklas resistens hos patientens bakterier under pågående behandling?

För att informationen om antibiotika ska bli korrekt måste man vara tydlig med att förhållandena är helt olika vid behandling på sjukhus jämfört med på en vårdcentral, där patienterna sedan ska botas i hemmet. Man måste också skilja på vilka slags bakterier som ska behandlas, eftersom resistensmekanismerna kan vara helt olika.

Antibiotika har, som vi vet, många fördelar. De kan betyda ett gynnsammare sjukdomsförlopp, mindre komplikationer och färre framtida men. Dessutom kan antibiotikabehandling leda till minskad smittspridning, vilket inte alltid kommer med i diskussionen. Antibiotika kan ge ekonomiska vinster för individ och samhälle. I den nu aktuella debatten har dock nackdelarna dominerat.

Att agera och informera i rollen som enskild läkare i förhållande till sin patient är annorlunda än som informatör till alla läkare och till allmänheten i hela befolkningen. I den senare situationen måste man väga in i vilken omfattning råden inte bara kan leda till ett minskat antal resistenta bakteriestammar utan också kan leda till ett ökat antal dödsfall sett ur ett nationellt perspektiv. För att förstå problematiken kan man tänka på att ett omfattande vaccinationsprogram kan skada fler eller orsaka mer dödsfall än vad själva infektionen skulle ha gjort i en ovaccinerad befolkning. På motsvarande sätt kan nationella rekommendationer om att inte förskriva antibiotika få ett olyckligt slutresultat.

Huvudfrågan är dock om antibiotikabruket i sin nuvarande omfattning inom öppenvården verkligen leder till fler multiresistenta stammar, dvs. resistens mot flera typer av antibiotika samtidigt? Risken för att det uppkommer resistens i öppenvård skiljer sig från den på sjukhus, där antibiotika används i en helt annan omfattning.

Här kommer det viktiga begreppet selektionstryck in i bilden. Ny forskning har visat att resistenta bakterier finns i alla bakteriepopulationer men i så lågt antal att de inte kan göra sig gällande. I slutna miljöer som på sjukhus och andra vårdinrättningar där man använder mycket antibiotika, leder selektionstrycket till de resistenta bakterierna får chansen att föröka sig.

Sådana miljöer finns också inom djurstallar i många länder och resistenta bakteriestammar kan nå oss via importerat kött. Denna potentiella källa till spridning av multiresistenta bakterier borde få mycket större uppmärksamhet! Detta gäller bland annat de bakteriearter som smittar via tarmen.

Hos de så kallade gramnegativa bakterierna, t.ex. colibakterierna, finns de gener som oftast styr resistens i en plasmid som är en ring av nukleinsyra som ligger för sig i bakteriecellen. Plasmiden utgör en ”börda” för bakterien och går förlorad om bakterierna inte står under selektionstryck från antibiotikabruk i miljön, vilket inte är fallet i hemmen.

De grampositiva MRSA-(meticillinrestistenta Staphylococcus aureus) bakterierna bibehåller ofta sin resistens under lång tid, även utan antibiotikatryck från omgivningen. Smitta överförs inom familjer, till barnens kompisar och deras familjer osv.

Kan vi minska resistensproblematiken förutom via etablerade metoder som laboratorieövervakning av bakterier, sjukhushygieniska åtgärder och med rekommendationer om vilka antibiotika vi bör välja för människor respektive för djur?

Ett traditionellt sätt att förhindra smittspridning har varit att isolera smittade personer. En möjlighet att minska spridning av antibiotikaresistenta bakteriestammar vore att minska rörligheten inom vårdinrättningar. Det gäller både av patienter som flyttas för olika undersökningar och av personal såväl inom som mellan avdelningar. Antalet besökare borde också minska.

Luftvägsinfektion är den vanligaste orsaken till antibiotikaförskrivning på vårdcentraler. Om vi fick färre luftvägsinfektioner med virus skulle de så kallade bakteriella superinfektionerna minska och därmed behovet av antibiotika. Superinfektioner efter virussmitta i luftvägarna är de, som följer sedan snuvvirus klippt av de ciliehår, som finns på slemhinnorna. De cilielösa cellerna utgör ett lätt byte för bakterier.

Hur kan man hindra virus att nå slemhinnorna? Jo, genom att snuviga personer inte tar andra i hand och om vi skakat hand i alla fall inte beröra ögonen eller peta oss i näsan (viket dagligen sker omedvetet). Snuvvirus sprids inte som man tror särskilt lätt via nysning. Vid ett snuvforskningsinstitut i England kunde man helt hindra att snuvvirus spreds genom att alltid bära handskar vid kontakt med de personer som man gett snuva.

Om den pågående debatten om antibiotika kommer att leda till att patienter ifrågasätter och inte följer läkares antibiotikaförskrivning finns risk för att vissa infektioner allvarligt kommer att försvåras. Hos vilka kan man inte avgöra på förhand.

De som söker med luftvägssymptom gör det oftast först när de drabbats av en bakteriell superinfektion. Man blir verkligt dålig av bakterieinfektioner, men mer sällan av luftvägsvirus, med undantag av influensa. Det sker således en självselektion bland dem som söker vård i mängden av alla som blivit ”snuviga”. Att urskilja dem, som enbart har en virusinfektion, är inte lätt med de tester som kan utföras under tiden patienten är närvarande på mottagningen. Det är därför svårt att enbart ge ”rätt” patienter antibiotika.

Det är viktigt att upplysa patienter inom öppenvården om att resistens inte uppstår under pågående behandling av vanliga luftvägsinfektioner. Den uppfattningen är allmänt spridd. Att vänta med behandling tills resistensbestämning på laboratorium är klar kan innebära förlängd sjukdomstid och ökad risk för komplikationer, men det finns då möjlighet att vid behov korrigera den tidigare insatta behandlingen.

En läkare som skriver ut antibiotika vid första besöket på en vårdcentral behöver inte vara en som gör det av ”slentrian”, utan av omtanke om patienten.

PER-ANDERS MÅRDH

professor vid institutionen för medicinska vetenskaper, Avd. för obstetrik och gynekologi, Universitetssjukhuset, Lund