I sin artikel Dödens gräns vållar problem tar Ulla Ekström von Essen upp viktiga frågor. Det är dags för en större utredning som ser över transplantationslagstiftning och angränsande delar av Hälso- och sjukvårdslagen.
Vi kan naturligtvis inte ha ett dödsbegrepp där de "döda" kan protestera mot diagnosen.
Stellan Welin
Det finns en stor internationell diskussion om dödsbegrepp och dödskriterier. Somliga menar att hjärndöd inte är den riktiga döden och att vi borde återgå till ett mer traditionellt dödsbegrepp. Frågan är bara vad detta är. Hjärtdöd – att en människa är död om hjärtat irreversibelt har slutat att slå – kommer att bli allt mer orimligt i takt med att mekaniska hjärtan utvecklas. Snart kanske det kommer att finnas mekaniska hjärtan som kan slå i evighet. Att hävda att döden inträder när det egna hjärtat irreversibelt slutar att slå är lika orimligt. Då skulle alla hjärttransplanterade betraktas som döda! Vi kan naturligtvis inte ha ett dödsbegrepp där de ”döda” kan protestera mot diagnosen.
Försök att identifiera döden med att den mänskliga organismen slutar att fungera som en integrerad helhet är inte heller så enkelt. Vad betyder det? Uppenbarligen kan man bli av med åtskilliga kroppsdelar utan att dö och en totalförlamad person är inte död. Att hänvisa till ”vitala biologiska processer” som blodcirkulation och andning leder till cirkelresonemang. Hur vet vi att dessa processer är vitala? Jo, om de inte fungerar så dör vi.
Varför är hjärnan central när det gäller liv och död? Det är för att vi tror (de flesta av oss i vart fall) att det som gör oss till människor är förmåga till medvetande och upplevelser och att detta har med hjärnan att göra. (Det här är inget unikt för människor. Vi delar detta med många djur.) När förmågan till ens rudimentärt medvetande, upplevelser of förnimmelser har försvunnit för att aldrig komma tillbaka, ja, då kan man lika gärna vara död. Hjärndöd som den ”riktiga” döden hämtar sin styrka ur att vi är helt övertygade om att ifall all aktivitet irreversibelt har upp hört i hjärnan, så är också det medvetna och upplevande livet slut.
Som Ekström von Essen riktigt påpekar blir hjärndöden ett problem i samband med donation efter hjärtstopp. Patienten anses inte död om inte all hjärnaktivitet har upphört. Det tar en viss tid och har lett till en diskussion om hur lång ”hands off” period det ska vara från det att hjärtat har slagit sitt sista slag till det att kirurgerna kan operera ut organen. I de länder som praktiserar donation efter hjärtstopp så varierar denna period från några få minuter till 20 minuter. Ju längre man väntar desto sämre blir organen även om man med kylning och andra metoder kan minska problemen.
Det är dags att diskutera vårt hjärndödsbegrepp och våra kriterier för att få en rimligare diskussion om ”hands off”-tidens längd i samband med donation efter hjärtstopp. Det är orimligt att kräva att all aktivitet i hjärnan ska ha upphört. Viss hormonproduktion pågår ganska länge men det är egentligen helt irrelevant. Det viktiga är när möjligheten till upplevelser och förnimmelser försvinner.
Det är en ren dogmatism att hävda att ”den riktiga” döden inträder exakt när all aktivitet i hjärnan upphör. Då formulerade den förra påven det klart bättre när han framträdde inför en transplantationskonferens i Rom år 2000. Efter att ha uttalat sitt stöd för transplantationsverksamheten och uppmanat till organdonation förklarade påven att döden inträffar när själen lämnar kroppen. Översatt till mer sekulärt och icke-religiöst språkbruk blir detta just att döden inträder när förmåga till ens rudimentära förnimmelser och upplevelser irreversibelt försvinner. När man konstaterar att all aktivitet i hjärnan har upphört, så har alltså redan döden inträffat.
Till sist. Det finns ingen ”riktig” död. Det finns inga nya medicinska upptäckter som kan visa vad som är den riktiga döden. Vi har ett val att göra.
Låt oss tänka oss en patient under respiratorvård med en pågående stor hjärnblödning som till slut leder till att all aktivitet i hjärnan upphör. Före 1988 betraktades en sådan patient som levande fram till att respiratorn hade stängts av. Ett sådant sätt att se på döden är strider inte mot vetenskap och beprövad praxis och är inte heller ologiskt. Problemet med denna ”sena” död (i vårt respiratorfall) är att för patienten själv har frågan om livets varande eller inte redan upphört. Det upphörde när förmågan till några som helst upplevelser och förnimmelser försvann.
Jag skulle önska att vi rörde oss i den riktning som påven redan pekat ut, nämligen att döden inträder när möjligheten till upplevelser och förnimmelser försvinner. Det får bli forskningens uppgift att klarlägga mer exakt hur tillståndet för hjärnan ser ut när detta sker. Personligen är jag inte orolig för om detta inte kan fastställas helt exakt. Jag blir gärna organdonator bara jag är tillräckligt död.
STELLAN WELIN
professor i Bioteknik kultur samhälle, Linköpings universitet,
medlem i etikrådet för Organisation för organdonation i Mellansverige,
styrelsemedlem i Rätten Till en Värdig Död
