Dubbelt så många svenskar är i dag sjukskrivna jämfört med 1997. Var femte svensk i arbetsför ålder är sjukskriven eller sjukpensionerad. Vi sjukskriver oss mest i Europa.
Den årliga kostnaden för detta är cirka 120 miljarder kronor. Varför har det blivit så?
Flera orsaker har framförts i debatten:
”Det handlar om ett överutnyttjande av ett godtroget bidragssystem (Casten von Otter, professor vid Arbetslivsinstitutet).
”Politiker köper sig popularitet på skattebetalarnas bekostnad (Bo Södersten, professor i nationalekonomi).
”Då politikerna påstår att ett överutnyttjande inte finns, återstår bara en sjukskrivning (Bo Jacobsson, docent i ortopedi).
”Patientens önskemål har fått allt större betydelse (Lars Englund, forskare).
”Minst hälften av de patienter som idag är borta från jobbet skulle kunna arbeta (Bo Hallkvist, distrikt och försäkringsläkare).
”Samhället förväntar sig att läkarna ska intyga patienters arbetsförmåga, vilket de inte har kompetens att bedöma. (Hans Fredin, docent i
ortopedi, Peter Baeckström, distriktsläkare).
”Sjukvården skapar ohälsa genom lanseringar av diffusa diagnoser som lockar människor till att upptäcka hälsoproblem som de inte skulle ha gjort om diagnoserna inte funnits (Håkan Eriksson, neuropsykolog).
Oförklarade symptom ligger bakom 50-75 procent av vår ohälsa - mätt som sjukskrivningar. Men ökningen kan knappast motsvaras av en verkligt ökad sjuklighet hos befolkningen.
Diagnoserna speglar samhället. Patienterna söker en enkel förklaring och ett namn på lidandet. De vill bli tagna på allvar och få hjälp.
I USA finns speciellt utbildade medicinska ”coachers” som hjälper patienterna med symtom-beskrivningarna så att de uppfyller försäkringsbolagens krav på diagnos och bidragsberättigande.
Internet är en annan möjlighet. Diagnosen har blivit en rättighet. Snabbt institutionaliseras den bland patienter och professionella. Inflytelserika lobbygrupper och nätverk bildas.
Distriktsläkarna har svårt att kombinera den patientvårdande rollen med att
samtidigt tjäna som grindvakter i ett svårtolkat socialförsäkringssystem.
I slutändan är det ändå patienten som bestämmer. Patienten kan ju alltid byta till en mer förstående och sjukskrivningsvillig doktor. Successivt har det skett en anpassning till försäkringskassans generösa nämnare. Nästan allt har (hittills) accepterats. 1
För att försäkringskassan ska godkänna en sjukskrivning måste formellt två krav vara uppfyllda:
”Patienten ska ha en sjukdomsdiagnos.
”Patienten ska förete tydliga tecken på en nedsatt arbetsförmåga i förhållande till det egna arbetet.
Dessa två krav är lätta att uppfylla om patienten har en klar objektivt mätbar diagnos (t ex benbrott) som kan kopplas till en uppenbar funktionsnedsättning (gipsat ben/går på kryckor).
Mer problematiskt är den subjektiva symtomdiagnosen. Diagnosen bygger på patientens egen berättelse. Den säger ingenting om orsak. Den saknar vetenskapligt stöd för en sjuklig process. Den ger ingen objektiv vägledning när det gäller bedömning av
arbetsförmåga eller prognos.
Läkarintyget bekräftar och intygar vanligen ingenting mer än patientens självskattning av sin egen värk eller obehagsupplevelse.
Vi har således skapat en situation där praktiskt taget alla personer, som upplever en längre tids obehag och som söker en diagnos också kan få en diagnos.
Den som t ex söker för förstämning, stresskänslighet, initiativlöshet, trötthet, yrsel, koncentrationssvårigheter, magbesvär m m kan få någon av följande diagnoser: depression, kroniskt utmattningssyndrom (utbrändhet), fibromyalgi (kronisk värk i muskler och leder), whiplash (kronisk nackvärk), lumbago (kronisk ryggvärk), epikondylit (kronisk armbågsvärk) amalgamsjuka, bildskärmsjuka, el-allergi m fl.
Varje symtom för sig betraktas som normalvariation. Men uppträder flera symtom samtidigt uppfylls snart uppställda krav för ett stort antal möjliga diagnoser.
Tvistefrågorna hopar sig. Gränsdragningen normalt/onormalt blir godtycklig.
Reproducerbarheten (reliabiliteten) urholkas när
diagnoskriterierna tolkas och tillämpas olika. Giltigheten (validiteten) ifrågasätts när diagnosen inte går att avgränsa från andra tillstånd när det gäller orsak, naturalförlopp, effekt av behandling och prognos.
Höga sjukskrivningstal, varierande sjukskrivningsmönster och svårförklarade geografiska skillnader talar mot att sjukskrivningarna beror på en försämrad folkhälsa.
Snarare handlar problemet om attitydförändringar hos allmänheten, opportunism hos politiker, flathet hos läkare, slentrian hos försäkringskassan och stundom kanske en obenägenhet hos chefer att våga ta obekväma beslut.
Men allt fler frågar sig om det är rimligt att vi prioriterar ersättningar för mångmiljardbelopp för långtidssjukskrivningar när samhället under smärta tvingas till stora besparingar inom områden som berör cancervård, hjärt/kärlsjukdomar och åldringsvård.
Mot denna bakgrund har regeringen presenterat målsättningen om ”Halverad sjukfrånvaro från år 2008”. Det är bra, men kanske finns det alternativa och tänkbara
strategier:
1. ”Patienten bestämmer. Endast patienten själv kan tolka sin smärta/obehagsupplevelse och i slutändan är det bara den sjukförsäkrade som kan bedöma sin arbetsförmåga. Problem: Regeringens mål om en halverad sjukfrånvaro blir aldrig uppnått.
2. ”Lägre sjukersättning. Problem: Verkligt sjuka drabbas orättvist.
3. ”Begränsad sjukskrivningsrätt. Överskrider sjukskrivningstiden tre veckor krävs kompletterande intyg från speciellt utsedda anvisningsläkare. Problem: Kostsamt och krångligt.
4. ”Anpassad samhällstjänst för långtidssjukskrivna. Problem: Osvenskt. Kränkande. Facket protesterar.
5. ”Begränsad bidragsberättigad sjukskrivningstid för symtomdiagnoser. Problem: Hur avgränsas en subjektiv ”symtomdiagnos” från en ”riktig” diagnos?
Ingen tvivlar på att en individ kan ha svåra smärtor som inte syns utanpå och som inte går att förklara. Förmågan att kunna utföra ett arbete förändras dock inte av att läkare tillhandahåller en sjukdomsetikett.
Det som ska ha betydelse för en sjukersättning
är vad läkaren finner vid undersökningen - d v s vilka objektiva tecken läkaren påträffar, som talar för att det föreligger en tydlig nedsättning av arbetsförmågan för det arbete som patienten måste utföra.
För läkare på sjukhus eller vårdcentral är en sådan bedömning näst intill omöjlig att göra.
Så länge vi tillämpar en praxis som innebär att vi kan sjukdomsförklara individer för oförklarade diffusa symtom - och långtidssjukskriva dem för svårigheter som de egentligen bara själva kan registrera - kommer regeringens mål om halverad sjukfrånvaro att förbli en hägring.
