Pensionerade överläkaren Jan Larssons påstår att den ökade andelen skador på analsfinktern i samband med förlossning delvis kan förklaras av trenden med naturlig förlossning som växte fram under 1980-talet och som bland annat innebar att kvinnor uppmuntrades att föda i den kroppsställning som kändes mest bekväm. Genom att exempelvis föda huksittande, stående eller sittande på en förlossningspall minskar barnmorskans möjlighet att se bäckenbotten och att med sina händer hålla emot så att barnets huvud inte föds fram för snabbt. Påståendet att så kallade alternativa förlossningsställningar ökar andelen sfinkterskador vilar på hans personlig övertygelse och iakttagelsen att andelen rupturer ökade från enstaka till 2 procent vid hans klinik och några till i slutet av 1980-talet.
Men slutsatsen är inte korrekt. Det finns nämligen forskning om förlossningsställningar och naturlig förlossning som Jan Larsson uppenbarligen inte tagit del av.
I väletablerade Cochrane Library finns en forskningssammanställning om kvinnans kroppsställning under barnets framfödande. Fyra av de ingående studierna rapporterade förekomsten av sfinkterskador men ingen skillnad förelåg mellan de kvinnor som hade lottats till att föda i försöksgruppen med upprätt förlossningsställning eller sidoläge jämfört med dem som lottats till de traditionella liggande eller halvsittande ställningarna.
En svensk registerstudie från 2007 visade att sfinkterskador var vanligast vid födande i det relativt vanliga gynläget (6,9 procent). Sfinkterskador vid mer alternativa ställningar varierade från 6,4 procent vid huksittande till 2,2 procent vid förlossning på alla fyra.
I Sverige var öppnandet av ABC-enheten (Alternative Birth Center) på Södersjukhuset i Stockholm 1989 ett viktigt uttryck för den nya trend som Jan Larsson refererar till. Vårdformen utvärderades grundligt i form av en så kallad randomiserad kontrollerad studie där 1860 kvinnor lottades till antingen ABC-vård eller vanlig mödra- och förlossningsvård. I ABC-gruppen födde 68 procent av kvinnorna i en alternativ kroppsställning mot endast 49 procent i kontrollgruppen. Ställningar utan någon som helst möjlighet av se bäckenbotten var tre gånger vanligare i ABC-gruppen: 29 jämfört med 10 procent i vanlig vård. Trots detta fanns ingen statistisk skillnad i andelen sfinkterrupturer som var 1,8 respektive 1,6 procent.
Liksom ABC-vården är Södra BB på Södersjukhuset en vårdform som uppmuntrar naturligt födande. I en färsk forskningsrapport visar vi att andelen sfinkterskador där var 3,1 procent jämfört med 4,2 procent på den ordinarie förlossningsavdelningen vilket är en statistiskt säkerställd minskning.
Så vitt jag känner till finns det i dag inget forskningsstöd för påståendet att alternativa förlossningsställningar, och än mindre naturliga förlossningar, ökar risken för sfinkterruptur. Naturlig förlossning är som namnet anger att föda utan ingrepp i förlossningens förlopp och sådana förlossningar har lägre andel sfinkterrupturer eftersom de exkluderar förlossningar med sugklocka och tång som är den största riskfaktorn för sfinkterskada.
Vi är alla eniga om att förlossningsskador ska minimeras och är därför angelägna om att utröna varför andelen bäckenbottenskador har ökat under flera år. Jag instämmer helt i mina kollegor Wiklund, Ekeus och Ahlbergs resonemang och förslag i ett tidigare debattinlägg i denna fråga där de diskuterar risker i populationen såsom fler äldre barnföderskor och ökad kroppsvikt hos både mor och barn, samt förändrade vårdrutiner som ökad användning av sugklocka och bättre registrering.
Oberoende av orsak kan vi konstatera att ökningen av andelen sfinkterskador vändes till en svag minskning år 2004 enligt nationell statisk från Socialstyrelsen, från ca 4 procent till drygt 3 procent 2009. Det lönar sig uppenbart att uppmärksamma frågan. Den minskning vi hittills sett kan inte bero på de nämnda förändringarna i populationen utan troligen på att andelen förlossningar med sugklocka minskat något och kanske också, i enlighet med Jan Larsson syn, att barnmorskors uppsikt över bäckenbotten har ökat och att dragningen vid sugklockor görs med större försiktighet.
Men faktum kvarstår att det ännu inte finns evidens för att alternativa förlossningsställningar eller naturlig förlossning är de verkliga bovarna i dramat. Det kan mycket väl vara så att kvinnor som föder naturligt eller i alternativa ställningar är mindre bedövade i bäckenbotten och därför själva känner hur kraftigt de ska krysta i slutskedet av förlossningen. I väntan på ytterligare forskning kan vi uppmuntra kvinnor att föda så bekvämt som möjligt!
ULLA WALDENSTRÖM
barnmorska och professor i omvårdnad Karolinska Institutet
