Lars Sjöstrand

Merparten av patienterna tar medicinerna enligt ordination och överlåter dem inte till andra.

Lars Sjöstrand

Jag har nu drygt 30 års erfarenhet av att arbeta som läkare med patienter som fastnat i alkohol- och drogberoende. Till det mer positiva som jag varit med om hör hur en terapeutisk nihilism gentemot opiatberoende patienter fått ge vika för en behandlingsoptimism tack vare att substitutionsbehandling med metadon och buprenorfin (subutex) introducerats. Det är därför smärtsamt att notera hur en högljudd och onyanserad opinion nu tar ton efter ett spektakulärt nyhetsinslag i Sveriges television, där en journalist på gränsen till brottsprovokation iscensätter ett langningsförsök av just dessa läkemedel i entrén till Rosenlunds sjukhus, som rymmer en av landstingets mottagningar för substitutionsbehandling ( SVT 1/11). Själv arbetar jag som läkare på denna mottagning.

Nyhetsinslaget och den efterföljande debatten har ensidigt riktat fokus mot risker med dessa läkemedel i form av läckage från behandlingsprogrammen och överdoser. Det är därför viktigt att också framhålla det goda för samhället och enskilda individer som substitutionsbehandling medför.

Många patienter som smittats av hiv i sitt tidigare injektionsmissbruk kan numera ställas på effektiv bromsmedicinering, eftersom risken för återfall i injektionsmissbruk minskat genom behandling med metadon och buprenorfin. Därigenom kan dessa patienter slippa att deras infektion leder till aids och de får en chans leva ett långt liv. Risken för att smittan förs vidare till andra minskar också. Många patienter, som drabbats av hepatit C, kan också som en följd av metadon- och buprenorfinbehandling upprätthålla kontakten med infektionsmottagningar för att så småningom kanske behandlas med interferon och slippa att deras hepatit går över i skrumplever och för tidig död. På så sätt minskar också spridningen av hepatit C. En sjukdom som människor med aktivt intravenöst missbruk löper mycket stor risk att drabbas av.

Patienter som tidigare jagat runt för att få sitt heroin, och som finansierat sitt missbruk genom kriminalitet och prostitution, får genom substitutionsprogrammen en chans att lämna detta bakom sig. Heroinöverdoserna minskar.

Ännu fler positiva effekter av substitutionsbehandling skulle kunna nämnas. Men för de kritiska röster mot substitutionsbehandling som hörts på sista tiden verkar ett slags sammanvägning av för- och nackdelar vara ointressant. Därför frågar jag: Vilka alternativ tror man finns?

Vi vet i dag att det inte finns något vetenskapligt stöd för så kallade drogfria behandlingar mot opiatberoende (där metadon eller buprenorfin inte ingår). Retentionen, det vill säga hur många som stannar kvar i drogfria behandlingsalternativ är försumbar, medan den är hög vid substitutionsbehandling. Ett förhållande som naturligtvis inte utesluter att enstaka personer med opiatberoende kan uppnå drogfrihet, och då skall de också stödjas. Men trots att drogfrihet, det vill säga utsättande av metadon var den långsiktiga målsättningen för behandlingen tidigare, så tyder erfarenheterna från metadonprogrammet i Stockholm, som pågått sedan 1988, på att de som lyckas uppnå varaktig drogfrihet är under 10 procent av dem som ingått i programmet.

Ändå hör man politiker och andra som är kritiska till substitutionsprogram yttra sig som om det fanns ett drogfritt behandlingsalternativ. Var menar man mot den samlade behandlingsforskningen på området att detta behandlingsalternativ finns? Eller är det så, att de inte tror på behandling utan mer på repressiv lagstiftning och polisiära insatser?

Sådant har ju redan försökts utan det lett till att situationen förbättrats. Tvärtom, påtalar den så kallade missbruksutredningen att antalet tunga narkomaner stadigt ökat under de senaste decennierna, trots en sträng lagstiftning, som kriminaliserar alla led i narkotikahanteringen – även mindre innehav för eget bruk och intag av narkotika.

Att läckage av metadon och buprenorfin ur behandlingsprogrammen är ett problem skall inte förnekas. Men vi vet inte i dag hur omfattande läckaget är i Sverige. Inte heller vet vi vilken andel av den illegala förekomsten av dessa läkemedel som har sin upprinnelse i läckage från behandlingsprogram och vilken andel som smugglas in från utlandet. En studie som för närvarande pågår under ledning av forskaren Björn Johnson vid Malmö högskola kommer förhoppningsvis ge mer kunskap om detta. Internationella studier och erfarenheter visar att ett visst läckage förekommer i de flesta metadon- och buprenorfinprogram. Uppskattningsvis kan under 10 procent av patienterna, som deltar i sådana program, någon gång tänka sig att skänka eller sälja en del av de mediciner som de ordinerats till andra missbrukare.

Men merparten av patienterna tar medicinerna enligt ordination och överlåter dem inte till andra. Skall denna majoritet drabbas av ännu mer långtgående och integritetskränkande kontroller än de som redan följer av dagens regelverk? Skall programmen rent av stängas? Skall en opiatberoende person som följer ett sådant program alltid betraktas som en potentiell narkotikaförbrytare?

Själv tror jag att problemen med läckage måste lösas genom mindre och fler mottagningar, där patienterna kan bemötas individuellt och stödjande. Mottagningar till vilka man också kan knyta sociala aktiviteter, som hjälper patienterna att strukturera sin vardag. En sådan mottagning, belägen på gamla Serafimerlasarettets område och som ingår i Beroendecentrum Stockholm, finns nu sedan våren 2012.

Fördelarna med att metadon- och buprenorfinbehandling finns tillgänglig för opiatberoende personer överstiger vida nackdelarna. Låt de patienter som behöver sådan behandling få den under värdiga former. Låt oss slippa onyanserad moralism i narkotikadebatten!

LARS SJÖSTRAND

specialist i psykiatri och beroendeläkare