Efter våldsdåd ställs frågan till psykiater och psykologer: hur ska vi kunna identifiera de farliga männen innan någon fått sätta livet till? Låt mig förklara vad vi faktiskt kan veta och inte veta om detta.

Vi kan förutse vem som kommer att begå våldsbrott bättre än slumpen. Egentligen räcker kriminalregistret. En person som har begått tre eller fler våldsbrott har en stor risk (>70%) att begå fler. Till detta kan läggas att yngre män med missbruk, tidig debut, kriminella kamrater och tillgång på vapen är farligare än andra. Vuxna personer (25+) som inte tidigare begått våldsbrott kommer med 99 procents sannolikhet inte att göra det i framtiden heller.

Den uppmärksamma läsaren ser luckorna. Dels är det nästintill omöjligt att bedöma risken hos personer som har begått ett eller två brott och inte har andra riskfaktorer, dels kommer sällsynta händelser bland tidigare ostraffade att missas, även personer med vapenlicens (som de fall vi nu sett i Norge, Finland och Sverige med förfärande antal döda och skadade, och de vanligare morden på barn, före detta flickvänner eller fruar). Psykiatriska riskbedömningar i fall som inte uppenbart är högrisk utmynnar därför antingen i nonsensbedömningar (”medelhög risk” är väl lika rätt eller fel oavsett vad som sedan händer?) eller påståenden som med jämna mellanrum går spektakulärt fel, som barnamördaren i Jönköping (”obefintlig risk”) eller livstidsfången som mördade flickvännen på permission (”låg risk”).

Det vi kan veta om farlighet bygger nämligen inte på ”psykiska” faktorer utan på beteenden som vem som helst kan iaktta. Svenska och internationella studier har visat att beteendefaktorer slår ut psykiska faktorer som empati, personlighet eller psykos när det gäller att förutse våldsbrott.

Detta beror främst på två omständigheter. För det första är sambandet mellan psykotiska tillstånd (”vansinne”) och våldsbrott (”ursinne”) mycket svagare än man tidigare trott. Om man kontrollerar för samtidigt missbruk och tidigare våldsbeteenden finns i princip bara ytterst sällsynta händelser kvar, som dessutom ofta är antingen debutsymptom på sjukdomen eller oväntat riktas mot anhöriga.

För det andra är alla andra psykiska problem med koppling till våldsbrott, exempelvis missbruk, personlighetsstörningar, adhd, våldsrelaterade specialintressen, empatiproblem och paranoida föreställningar så vanliga (sammanlagt runt 20 procent med övervikt för män) att de blir meningslösa för att förutse ovanliga händelser som våldsbrott.

För dessa problem gäller också att psykiatrin inte med vetenskaplig säkerhet kan dra en gräns mellan ”friskt” och ”sjukt” om det inte samtidigt finns andra tecken på sjukdom (som hallucinationer, stereotypier, förvirring eller förstämning). Till exempel är gränserna mellan paranoid schizofreni, paranoia (vanföreställningssyndrom), paranoid personlighetsstörning, och paranoida ”drag” flytande.

Ta svartsjuka. Överdriven svartsjuka kan ses som ett paranoitt drag medan extrema föreställningar som ”alla kvinnor är otrogna” tyder på paranoid personlighetsstörning. Om någon är övertygad om att partnern har affärer vid sidan om trots att alla fakta talar emot det är det paranoia, och om detta innefattar bisarra inslag som inte kan vara verkliga (partnern har fått CIA att operera in ett datorchips i personens hjärna för att undgå upptäckt) kan det handla om paranoid schizofreni. Eftersom läkemedel kan hjälpa mot de sjukare tillstånden men knappast mot vanlig svartsjuka måste vi göra en helhetsbedömning – som inte innebär att ”ansvar” eller ”tillräknelighet” påvisats eller uteslutits. För hundra år sedan var de flesta svenskar övertygade om att ”barn behöver stryk” medan vi i dag skulle anse att en sådan övertygelse tyder på psykisk störning. Andra svårbedömda föreställningar gäller politiskt laddade ämnen som sexualitet, kön, ras, religion och ideologi.

Åtgärder för att förhindra skador av våld måste börja generellt och sedan systematiskt riktas mot personer med våldsbeteenden. Vapenkontroll för alla – jaktgevär laddade med upp till fem skott åt gången är vad som behövs för naturvård, de hundratusentals licenserna för k-pistar, pistoler och automatgevär motiveras av människors vapenintresse som måste ställas mot riskerna med vapnen – och kraftigt ökade påföljder för befattande med illegala vapen och ammunition upp till de nivåer som gäller för narkotika kan antas ha effekt på skadebilden på samma sätt som de generella förbuden mot alkohol i trafiken eller narkotika.

Våld måste tas på största allvar – särskilt hos ungdomar – och upprepat våld leda till kraftfulla åtgärder oavsett psykiska bakgrundsfaktorer. Evidensbaserade metoder för att behandla aggressivitet hos personer som vill ha hjälp att bryta sitt beteendemönster måste utvecklas. Här finns en formidabel utmaning för oss läkare och psykologer som vi borde fokusera på i stället för att spekulera om vem som ska ha vapen, tvångsvårdas på grund av förmodad farlighet eller ta ansvar för sina handlingar.

HENRIK ANCKARSÄTER

överläkare och professor i rättspsykiatri vid Göteborgs universitet