Ojämlikhet i ekonomiska resurser skadar både folkhälsa och social sammanhållning, hävdar Wilkinson och Pickett (W&P) i sin bok Jämlikhetsanden. Jämlika länder klarar sig bättre. SvD:s ledarsida och Skattebetalarnas förening har ifrågasatt detta. Man menar att jämförelsen mellan länder med stor och liten jämlikhet starkt påverkas av valet av ojämlikhetsmått och av vilka länder som jämförs.
Låt oss titta närmare på sambandet mellan ekonomiska resurser och hälsa, och särskilt på ojämlikheten i båda, vilket borde vara centralt i debatten. Det kan vi göra genom att specialstudera ett land med hög grad av jämlikhet: Sverige.
Jag redovisar här nya siffror över dödsrisker i den svenska befolkningen efter både inkomst och förmögenhet. Resultaten är baserade på samtliga män och kvinnor i Sverige, födda 1925–60. Studien är utförd vid CHESS, Centre for Health Equity Studies i Stockholm. Vi har beräknat sambandet mellan svenskarnas disponibla inkomst år 1990 och risken att dö under en uppföljningsperiod om drygt 18 år, från januari 1991–februari 2009; dels som så kallade oddskvoter, dels som procentandel som dör i olika inkomstklasser (inkomstpercentiler), se figuren till höger.
Risken att dö är högst för de med lägst inkomst för att sedan sjunka steg för steg med högre inkomst. Effekten av skillnader i födelseår, utbildning och civilstånd mellan inkomstgrupperna är kontrollerade i grafen. Vi fann en liknande effekt av förmögenhet. Dödsrisken avtar gradvis med ökande förmögenhet.
De som saknar skattepliktig förmögenhet år 1990 har ungefär dubbelt så hög dödsrisk som den tiondel som har högst förmögenhet. Effekterna av inkomst och förmögenhet är delvis oberoende av varandra – låg inkomst och ingen förmögenhet ger nära fem gånger högre dödsrisk än hög inkomst och stor förmögenhet. Den långa uppföljningsperioden för dödlighet, 18 år, gör det rimligt att tolka sambanden kausalt.
I båda fallen är sambanden kurvilineära. Hälsovinsten vid en viss ökning av de ekonomiska resurserna är alltså större ju lägre resurser man har från början. De nya resurser som skapas i samhället borde därmed ge högre ”avkastning” i form av hälsa om de disponeras av individer med låga inkomster och förmögenheter än av individer med höga inkomster och förmögenheter. Är inte detta svar på en av de centrala frågorna i debatten?
Min slutsats är att en omfördelning av inkomster borde öka folkhälsan, mätt som genomsnitt. På den punkten har nog W&P rätt. På en väsentlig punkt kan man dock ifrågasätta deras tes. Det är inte givet att alla (”nearly everyone”) tjänar på omfördelning av inkomster, särskilt inte på kort sikt. Den kan mycket väl ha olika hälsokonsekvenser för kvinnor och män, olika samhällsklasser och i olika delar av världen.
Ojämlikhet i ekonomiska resurser bidrar till ojämlikhet i hälsa. Omfördelning av ekonomiska resurser påverkar graden av ojämlikhet i hälsa. Betänk följande: Decennierna före finanskrisen såg vi en gigantisk global omfördelning av inkomster, som av allt att döma fortsätter. Samtidigt, från 1985, ökar skillnaderna i hälsa (mätt som förväntad livslängd) mellan världens länder. Även inom länder sker en sådan långsiktig ökning. Det gäller också i Sverige där män och kvinnor med universitetsutbildning nu lever fem år längre än de med grundskola; en skillnad som växt oavbrutet under tre decennier. Har dessa två tendenser till ökad ojämlikhet något samband?
Två tunga rapporter, båda ledda av Sir Michael Marmot, har fokuserat på orsakerna till ojämlikhet i hälsa. Jag har haft förmånen att medverka i båda. Rapporten till WHO (Closing the gap in a generation; 2008) och den till den brittiska regeringen (Fair Society – Healthy Lives; 2010) har tyvärr gått spårlöst förbi i debatten här. Inte bara inkomst och förmögenhet utan även utbildning och samhällsklass har ett steg-för-steg-samband med hälsa. Huvudbudskapet i båda rapporterna är därför att social ojämlikhet i bred mening är vad som skapar ojämlikhet i hälsa.
Globalt och nationellt växande hälsoklyftor kan ses som vittnesbörd om ett långsiktigt ohållbart samhällssystem; ett problem av samma typ som klimatproblemet eller finanskrisen. Sverige låg förut i främsta ledet när det gäller en bred politik för folkhälsa. Det gäller inte längre.
Det är hög tid att Sverige tar till sig insikten från Marmot: den ojämlika fördelningen av makt, pengar och resurser har negativa konsekvenser för människors hälsa, både globalt och nationellt.
