Sverige är ett av de länder i världen med lägst sjuklighet och dödlighet hos nyfödda i samband med förlossning och det är i huvudsak barnets hälsa och säkerhet som format svensk förlossningsvård sedan 70-talet. Det är självklart att förlossningsvårdens mål måste vara att inga barn ska skadas i samband med att det föds.

Den födande kvinnans situation, när en förlossning hastigt måste avslutas, har dock inte ur ett patientsäkerhetsperspektiv fått ett lika stort utrymme i förlossningsvården.

Vad som sker inom vården är av ett allmänt intresse och medierna har uppmärksammat en viss typ av förlossningsskada hos kvinnor, så kallade sfinkterskador (skador i ändtarmsmuskeln). Sfinktermuskeln är den muskel som sitter runt ändtarmen och som är nödvändig för förmågan att hålla avföring. Vid en sfinkterskada brister denna muskel helt eller delvis.

I ett reportage av SVT Uppdrag granskning den 30 november 2011 uppmärksammades att denna skada är betydligt vanligare i Sverige än i många andra länder. Detta är delvis sant. Programmet gav dock en ensidig bild om orsakerna till sfinkterskador och vad man kan göra för att förebygga dem. Det förenklade budskapet var att den dominerade orsaken till dessa skador är att barnmorskor och läkare i Sverige inte har kunskap om eller använder sig av de specifika handgrepp, så kallade perinealskydd som man bör använda för att förhindra uppkomst av denna typ av skada vid förlossningens utdrivningsskede.

Barnmorskor i Sverige arbetar alltid utifrån kvinnans och barnets bästa och att skydda mellangården under en förlossning från allvarliga skador är något man lär sig redan under sin utbildning. Trots detta kvarstår det faktum att antalet kvinnor som drabbas har ökat i Danmark, Norge och Sverige de senaste 25 åren. I en studie publicerad 2007 där förekomst av ändtarmsskador studerades i de nordiska länderna fann man att andelen ändtarmsskador i Danmark var 3,6 procent, i Norge 4,1 procent och i Sverige 4,2 procent. Detta jämfört med Finland som rapporterade en frekvens på 0,6 procent.

En klart ökad trend ses i samtliga länder i Norden sedan 1970. Detta är både allvarligt och oroväckande och orsaken till ökningen är beroende av en mängd olika faktorer.

Vad beror det då på att Sverige toppar ligan då det gäller sfinkterskador hos kvinnor som föder barn? Möjliga förklaringar till denna ökning är till exempel att diagnostiseringen av sfinkterskador har blivit bättre och att vi därmed i större utsträckning hittar de kvinnor som har en skada idag. Detta är positivt eftersom det är mycket viktigt att identifiera skadan för att kunna ge korrekt behandling och därmed minska framtida besvär.

Andra möjliga förklaringar till ökningen av skador är att andelen sugklockor, överviktiga kvinnor, äldre föderskor, stora barn och könstympade kvinnor har ökat i Sverige. Alla dessa utgör tydliga riskfaktorer för sfinkterskador. I Sverige är 30 procent av de gravida kvinnorna överviktiga eller feta och dessa kvinnor riskerar att föda stora barn. Cirka 16 procent av alla barn som föds av förstagångsföderskor väger över 4000 gram. Nästan var fjärde kvinna som föder barn i Sverige idag har annan etnisk härkomst.

Den största riskfaktorn för att drabbas av en sfinkterskada är om kvinnan föder med hjälp av sugklocka. Sugklockor är ett viktigt instrument som används för att snabbt avsluta en förlossning där barnet visar tecken på syrebrist eller där värkarbete är försvagat, så att förlossningen inte går framåt i normal takt. Det är och ska vara en självklarhet att förlossningen ska handläggas så att inga barn skadas. Dock kan en del av de ingrepp som ibland måste vidtas för att säkerställa barnets hälsa leda till negativa hälsokonsekvenser för kvinnan till exempel sfinkterskador i samband med en sugklocka.

Från ett erfarenhetsbaserat perspektiv tycks det ibland som att det fokus vi har i vården på att minimera riskerna för barnet ibland leder till att slutskedet av förlossningen i onödan forceras. Med barnets bästa för våra ögon skyndar vi på förlossningen med hjälp av värkstimulerande läkemedel, förlossning med sugklocka och andra åtgärder, detta på bekostnad av skador hos mamman.

Vad kan vi göra inom förlossningsvården för att minska dessa skador? Naturligtvis måste vi lära oss mer om hur dessa skador kan förebyggas genom forskning men vi bör också arbeta brett och preventivt för att minska andelen överviktiga kvinnor och kanske uppmuntra kvinnor att inte vänta för länge med att föda barn. Ett totalförbud mot könstympning borde vara en självklarhet.

Vi bör också vara så långt det är möjligt restriktiva med att skynda på utdrivningskeedet så länge barnets hälsa inte äventyras. Att arbeta lokalt på förlossningsklinikerna för att minska skador på ändtarmsmuskeln i form praktisk träning på docka och diskussioner har visat sig ha positiva effekter.

Landets barnmorskeutbildningar undervisar i perinealsskydd vilket är mycket bra och en samverkan mellan utbildningarna och klinikerna bör uppmuntras. Förlossningsvården i Sverige är i mycket stor utsträckning anpassad efter den individuella kvinnan och stor hänsyn tas till henne och hennes partners behov och önskemål. Att rutinmässigt praktisera klipp av mellangården som vissa debattörer framför, eller tvinga kvinnan att ligga ned vid utdrivningsskedet har inte visat sig förhindra uppkomsten av skador i ändtarmsmulskeln. Att däremot kommunicera med kvinnan om hur hon vill ha det och samtidigt i varje enskilt fall göra bedömningen om optimal förlossningsställning och ett eventuellt behov av ett klipp är modern och kunskapsbaserad förlossningsvård.

Vi är övertygade om att vi i Sverige kan förbättra säkerheten för födande kvinnor och minska risken för denna typ av skada utan att barnets säkerhet äventyras.

INGELA WIKLUND

ordförande i Svenska Barnmorskeförbundet, forskare vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus, chef för forskning och utveckling, BB Stockholm

CECILIA EKÉUS

barnmorska, forskare och lärare vid barnmorskeutbildningen Karolinska institutet

MIA AHLBERG

barnmorska, doktorand, Södersjukhuset, lärare barnmorskeutbildningen Karolinska Institutet,