Få diagnoser väcker så mycket känslor hos både professionella och lekmän som ADHD. Det är förståeligt, eftersom diagnosen kan vara svår att ställa och det inte finns någon riktigt bra standardisering av vad en utredning bör innehålla.
Att ADHD existerar är otvetydigt. Prevalensen (den aktuella förekomsten) ligger på 2-5 procent bland skolbarn med klar övervikt bland pojkarna. Det kan verka som om ADHD har ökat under de senaste decennierna. Remisserna till den utredningsenhet där jag arbetar ökar år från år. Detta kan naturligtvis bero på att kunskaperna om ADHD ökat. Både föräldrar och lärare söker snabbare hjälp för barn som har tydliga koncentrationsstörningar, hyperaktivitet eller impulsivitet.
Vi i utredningsteamen arbetar mycket noggrant med vår diagnostik. Förutom aktuella skattningsskalor gör vi strukturerade intervjuer med föräldrarna angående barnens utveckling på många olika plan och talar också med barnen själva samt observerar hur de uppträder. Detta gör både läkare, psykolog och i många fall även logoped. Dessutom kräver vi ett av psykolog utfört begåvningstest som syftar till att kartlägga barnens svaga och starka sidor och värdera hur testprofilen stämmer med misstanken om ADHD.
Men sannolikt bidrar dagens skolsystem till att fler barn uppfattas som ofokuserade och att de får svårt att hänga med i undervisningen. Den nuvarande läroplanen har varken beaktat hur barn utvecklas i allmänhet eller vilka skillnader som finns mellan olika barn.
Genom utvecklingspsykologi och neurobiologi vet vi att överordnade funktioner som abstraktionsförmåga, planerings- och organisationsförmåga hos alla barn utvecklas först från 10-årsåldern. Trots detta envisas skolan med att barnen ska söka kunskap själva redan från 6-årsverksamheten. Alla moderna medier översköljer även små barn med massor av fakta som de omöjligt kan sovra bland. Under de första skolåren skulle antagligen en viss tillbakagång till mer gammaldags katederundervisning vara bra för alla barn. Miljön i klassrummen skulle bli mindre rörig, vilket i synnerhet barn med koncentrationssvårigheter skulle må bra av. Ren minnesträning, det vill säga utantilläxor är nog också underskattat.
En del barn, särkilt lugna flickor, klarar att tillägna sig kunskaper men alltför många hamnar ohjälpligt på efterkälken och får svårt att hävda sig senare. Mycket skylls då på koncentrationssvårigheter och de remitteras till olika utredningsenheter. Ständiga misslyckanden i skolan undergräver barnens självförtroende. Det får också negativ inverkan på kamratkontakter.
Övertron på att alla har samma förutsättningar att tillägna sig teoretiska kunskaper märks på betygssystemet, där skillnaderna i krav för G, VG och MVG är små. På alla nivåer krävs abstrakt resonerande i mer eller mindre hög grad. Det måste vara mycket svårt för lärare att kunna ge rättvisa betyg på högstadiet.
Här vill jag återkomma till de ovan nämnda begåvningstesten. Det så kallade WISC-testet är det mest använda. I detta testas varje barn gentemot sin åldersgrupp i fyra delfunktioner: två av dem mäter teoretisk begåvning, dels verbalt, dels perceptuellt-logiskt medan de övriga två mäter arbetsminne och snabbhet/precision på tid. De ”typiska” normal-välbegåvade ADHD-barnen ligger högt i de två förstnämnda delarna och signifikant lägre i de två sista. Paradoxalt nog presterar de ofta lågt inom snabbhetsfaktorn trots att de alltid verkar ha bråttom. Testet ger här tydligt stöd för ADHD-diagnos. Dessa barn är verkligen hjälpta av tidig diagnos, specialinsatser i skolan och oftast av medicinering.
Många andra barn som också har svårt att koncentrera sig i skolan presterar istället lågt (dock ej på särskolenivå) i alla delfunktionerna eller också får de goda värden på arbetsminnes- och snabbhetstest, men lägre på de teoretiska deltesten. Här återfinns oftast barn, som snarast är drömmande och passiva, som lätt blir distraherade och tappar tråden i sitt arbete. De kanske uppfyller kriterierna för koncentrationsstörning, men diagnosen ADHD eller ens ADD känns inte så självklar. Dessa barn behöver mycket stöd och betygskraven skulle behöva anpassas så att det för G endast krävs inlärning av fakta, inte som nu abstrakt resonerande.
Precis som en del kritiker har lyft fram, behövs det en bättre precisering av diagnoskriterierna för ADHD och utredningarna behöver göras mer enhetliga. Kanske kan det nya Regionala Vårdprogrammet ge viss vägledning.
Visst finns ett behov av tidig utredning av inlärningsproblem, men frågan är om inlärningsproblemen inte skulle minska med ett annat undervisningssystem, som tar hänsyn till både neurobiologi och utvecklingspsykologi.
HARRIET MALER
barnläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, barnmottagningen i Bromma
