För tillfället uppmärksammas i olika medier den kraftiga minskningen av antalet slutenvårdsplatser inom psykiatrin. Två av tre platser har försvunnit de senaste 20 åren enligt uppgifter från Sveriges kommuner och landsting. Det som sker inom psykiatrin sker även inom övrig vård, om än inte lika uttalat. Säkert undrar många hur mekanismerna bakom det som nu i olika rubriker beskrivs som vårdkris ser ut. Jag kan utifrån egen erfarenhet ge en del ingredienser.
En förutsättning är att vården dras med flera kraftigt kostnadsdrivande faktorer. På 20 år har kostnaderna för läkemedel totalt ökat från knappt 10 miljarder till dagens drygt 30 miljarder. Läkemedlens del av slutenvårdskostnaderna har mångdubblats. Byggnation och drift av framför allt stora sjukhus har ökat. De i dag gigantiska sjukhusen med paradoxalt nog allt färre patienter är dyra. Hyreskostnader som tidigare var nästan negligerbara har i dag blivit så pass framträdande att de ställs mot direkt vård – ska vi bygga en ny akutmottagning får vi ta och lägga ner ett par avdelningar. Det kan låta absurt men är i dag en realitet. Till detta ska läggas en ofta omfattande och dyr (kostnadsdrivande) administrativ överbyggnad.
Jag har arbetat mer än tio år som verksamhetschef och senare också som divisionschef inom psykiatrin i Kalmar respektive Malmö. Under dessa år har jag totalt lagt ner en handfull avdelningar, sagt upp sjukgymnaster och arbetsterapeuter i slutenvården, lagt ner ett mobilt team och flera mindre mottagningar. Visst har jag också varit med om att bygga upp verksamheter för ätstörning, subspecialiserad slutenvård, tillskapat specialmottagningar för neuropsykiatri med mera. Men i slutänden har det handlat om att skära i befintlig budget – och jag har skurit. Jag har sett det som politiskt fattade beslut där jag som chef får ett uppdrag som ska genomföras och jag och många med mig har genomfört det som ålagts oss. Resultatet kan i dag avläsas som bland annat att så många vårdplatser har försvunnit. Jag är inte överraskad.
För min egen del blev det till slut för mycket. Jag såg inte längre möjlighet att skära än mer i något som jag redan satt på svältkost och bad att få bli entledigad i samband med att mitt förordnande löpte ut.
I dag byts verksamhetschefer ut på löpande band inom i stort sett all sjukhusvård. Tidigare var verksamhetschefen oftast en erfaren läkare som själv deltog i vårdarbetet. I dag är de i stor utsträckning ersatta av personer som inte är läkare och i många fall inte ens har någon vårdutbildning, utan allt fler ekonomer och andra yrkesgrupper gör entré. De deltar inte i vårdarbetet och har många gånger en ganska dålig uppfattning om vad som är möjligt och inte att genomföra. Kommunikationen med personal på verkstadsgolvet har minskat. Man behöver inte läsa många dagstidningar eller följa mycket av vårddebatten för att se hur förtroendeklyftan kraftigt ökat mellan sjukvårdsledning och vårdarbetare. Jag talar nu i generella termer, väl medveten om att det gudskelov finns undantag – men de är tyvärr just undantag.
Men lyckas man då? Har detta maktskifte med avprofessionalisering av ledarskapet inom sjukvården fört med sig minskande köer, budgetar i balans, nöjda medarbetare och patienter? Jag tror du som läsare med egen eller andras erfarenhet av vården har svaret. Har man väl kommit till så fungerar det ofta men det är just det att komma till. Den bristande tillgängligheten och den över riket högst varierande möjligheten att få professionell vård bedömer jag vara ett resultat av en långsiktigt icke fungerande strategisk utveckling av sjukvården. För närvarande är den upptagen med att lösa den senaste procentens nerdragning. Jag som varit med i många år ser att det inte blir den sista procenten så länge inte ett nytänkande och en gemensam långsiktig strategi får genomslag.
Runtom i landet sitter nu mängder av verksamhetsledare och försöker genomföra nya politiska påbud om nerskärningar. De som utifrån sitt professionella samvete protesterar blir utbytta – inte sällan mot chefer utan medicinsk kompetens. Det är en farlig utveckling, där helhetssyn saknas. Jag som varit med i många år hoppas på nytänkande. Det krävs i dag en nationellt övergripande långsiktigt hållbar strategi.
HERMAN HOLM
överläkare Psykiatri Skåne, fd verksamhetschef psykiatriska kliniken länssjukhuset Kalmar, fd divisionschef psykiatri UMAS, Malmö
