I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom prioriteras psykologisk behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) framför såväl andra psykoterapiformer som läkemedel vid majoriteten av depressions- och ångesttillstånd.

Den preliminära versionen av riktlinjerna har fått ett blandat mottagande enligt ett förutsägbart mönster: bifall från KBT-förespråkare och kritik från övriga håll. Först kom en våg av kritik från det psykodynamiska hållet, nu senast från det psykofarmakologiska hållet. Detta är i viss utsträckning naturligt och förståeligt; man uppskattar att det arbetssätt man valt och investerat mycket utbildningstid och karriäransträngningar i omnämns i positiva ordalag och gillar inte att få grundvalarna för detta ifrågasatt.

Så långt, så gott. När kritiken antar formen av vetenskapliga resonemang och baseras på forskningsstudier ställs dock striktare krav på att argumenten är underbyggda och en granskning av desamma möjliggörs. Den senaste vågen av kritik från psykiaterhåll mot Socialstyrelsens riktlinjer för depression och ångest omfattar bland annat följande invändningar avseende depression:

Studier av effekten av KBT och läkemedel är inte genomförda på likvärdigt vis, till den senare behandlingsformens nackdel: effekten överdrivs i KBT-studier och underdrivs i läkemedelsstudier. I läkemedelsstudier jämförs ofta en behandlingsgrupp som får det preparat vars effekt ska undersökas med en så kallad ”kontrollgrupp”, som får ett farmakologiskt sett icke-verksamt sockerpiller. Patienterna lottas till en av de två grupperna utan att veta till vilken grupp. Forskning har dock visat att de psykologiska omständigheterna kring hur detta piller ges medför en effekt i form av symtomminskning, trots att pillret i sig inte är verksamt. Det är detta som kallas placeboeffekten. Denna effekt är tämligen stor och det gäller för det läkemedel som undersöks att påvisa en större effekt än sockerpillrets placeboeffekt på patienternas symtom för att godkännas för förskrivning. Detta forskningsupplägg är en styrka i läkemedelsstudier och det är svårt att åstadkomma ett liknande genomförande i KBT-studier, med patienter som är ovetandes om huruvida de får en aktiv behandling eller inte.

I KBT-studier sker därför ibland jämförelsen med en inaktiv kontrollgrupp som står på väntelista för behandling. Medan i läkemedelsstudier även kontrollgruppen kan förväntas få symtomminskning, är inte fallet detsamma i KBT-studier med en kontrollgrupp på väntelista. I studier kan således effekten av läkemedel framstå som mindre än effekten av KBT, relativt respektive jämförelsegrupp. Detta argument från psykiaterhåll faller dock, eftersom Socialstyrelsen i sina riktlinjer använder en effektmätning som utgår från förändringar hos patienter inom behandlingsgruppen och inte i jämförelse med en kontrollgrupp, just av det skälet att jämförelsegrupper ser så olika ut i olika studier.

Det finns inga jämförande studier mellan KBT och läkemedel där KBT har visat sig vara mer effektiv än läkemedel. Med en enkel sökning i några stora databaser med vetenskapliga artiklar kan man finna studier som visar att KBT ger bättre långtidsresultat än antidepressiva läkemedel och att uppföljande sessioner med KBT är mer effektiv som underhållsbehandling än antidepressiva preparat.

Vid val av behandlingsmetod att prioritera vid depressionssjukdom och ångestsyndrom tar Socialstyrelsen också andra aspekter av behandling i beaktande förutom effekten. Till dessa hör förekomst av biverkningar och kostnadseffektivitet. Flera antidepressiva läkemedel har sexuella och andra biverkningar hos vuxna, hos barn och ungdomar tillkommer risken för flera och allvarligare biverkningar. KBT å andra sidan saknar påvisade biverkningar av svårare karaktär.

Avseende skillnader i kostnad mellan KBT och läkemedel gör Socialstyrelsen bedömningen att om förekomst av läkemedelsbiverkningar och bättre långtidseffekter av KBT tas med i beräkningen framstår KBT som det billigare behandlingsalternativet. Sist men inte minst: vid val av behandlingsmetod bör patientens preferens för behandlingsform beaktas och ges stort utrymme. Undersökningar visar att en stor andel av patienter med ångest- och depressionsproblematik föredrar psykologisk behandling framför farmakologisk. Tyvärr är bristen på KBT-psykologer och andra utövare av KBT ännu så länge överväldigande. Förhoppningsvis kan Socialstyrelsens riktlinjer råda bot på detta.

BENJAMIN BOHMAN
Leg psykolog, doktorand, Karolinska institutet
Ordförande i Föreningen för Sveriges KBT-psykologer