Ska Sverige och det svenska snuset bli förebild för nästa steg i den internationella kampen mot rökningen?
Den frågan rör nu upp känslorna bland världens antirökaktivister, från forskare till hälsoinformatörer och ansvariga hälsopolitiker.
- Rena skyttegravskriget, beskriver en av de drygt 2 000 deltagarna stämningen vid den stora internationella tobakskongressen i Helsingfors i augusti i år.
Bakgrunden är tragisk och alarmerande: i världen röker totalt 1,3 miljarder människor, varav 800 miljoner i fattiga länder. Cirka fem miljoner dör varje år av rökning, därav minst två miljoner i i-länderna. Det är siffror som ökar hela tiden och 200 miljoner av de människor som lever idag i i-länderna riskerar att dö i den växande tobaksepidemin.
Visserligen minskar rökningen i västvärlden med cirka 1,4 procent per år, medan den ökar med 1,7 i u-länderna. Men nedgången är ingalunda tillräcklig för att minska tobakens dödssiffror, inte nu och inte heller under kommande årtionden. Det har till exempel WHO
(Världshälsoorganisationen) slagit fast. Rökning kommer att förbli den ledande dödsorsaken under mycket lång tid.
Någon seger i kampen mot den största hälsorisken tobak är alltså knappast ens skönjbar mer än fyrtio år efter det att rökningens risker blev kända.
Antirökarbetet är ett stor misslyckande, konstaterar därför en del rökaktivister. Och vissa av dem - de kallar sig ibland "dissidenter" - har börjat plädera för en ny strategi som direkt utmanar den ideologiska kärnan i hela antirökrörelsen och som väckt starkt motstånd.

Vad kritikerna säger är: våra metoder hittills har inte lyckats. De har helt styrts av målet att utrota nikotinet från våra samhällen, nikotinet och nikotinberoendet är "fienden" och därmed tobaksindustrin som tillhandahåller och gör allt för att sprida nikotinet.
Detta är en orealistisk fundamentalistisk renlevnadsfilosofi som i själva verket snedvridit hälsoarbetet och till och med gynnar tobaksindustrin, menar kritikerna.
Antinikotin-strategin har medfört att det förebyggande
arbetet nästan uteslutande koncentrerats på att stoppa unga människor från att börja röka och att skydda icke-rökande medborgare från passiv rökning. De vuxna rökarna däremot har mer eller mindre lämnats åt sitt öde, både i samhällets antiröksatsningar och i sjukvården. Stödet för att hjälpa rökare att sluta röka har varit och är minimalt eller icke-existerande i flertalet länder.
- Rökarna har setts som hopplösa och förlorade fall fångade i sitt nikotinberoende, har till exempel den legendariske brittiske tobaksforskaren Richard Doll uttryckt det.
De som pläderar för förändring talar istället om att acceptera att nikotin och nikotinberoende finns, att nikotin aldrig kommer att kunna utrotas. Istället handlar det om att så långt det är möjligt förhindra skadorna av nikotinet, det vill säga minska röksjukdomarna och rädda liv. Det är denna riskminimering (harm reduction) som blivit ett skällsord inom antirökrörelsen.
- Aktivisterna är uppenbarligen mer intresserade av att bekämpa tobaksindustrin än att
rädda liv, konstaterar till exempel docent Karl Fagerström, aktiv i antirökrörelsen i många år och nu en av talesmännen för riskminimeringstaktiken.

Ett första steg i förändringen borde bli att satsa mer på att hjälpa rökare att sluta. Det har varit de brittiska pionjärerna Richard Doll och Richard Petos ständigt återkommande budskap under de senaste åren.
Helt nyligen uppmanade också WHO världens regeringar att skyndsamt bygga upp resurser för att på allvar hjälpa rökare att sluta. WHO påpekar att rökstopp leder till omedelbara och påtagliga hälsoförbättringar för individen, att tobaksberoende är klassificerat som en sjukdom och att enda sättet att minska tobaksdöden under de närmaste 30-50 åren är att förmå fler rökare att sluta. Som SvD berättade i går blir Sverige först med att följa WHO:s rekommendationer. Tio miljoner kronor satsas på rökavvänjning.

Mera kontroversiellt blir det när det handlar om hur rökarna ska klara av att sluta röka, vilka hjälpmedel som behövs. För de behöver hjälp och
stöd, skriver till exempel WHO. Nikotin är starkt beroendeframkallande och bara 1-3 procent av de rökare som försöker sluta enbart med viljans hjälp lyckas.
Det är nu som blickarna riktas mot Sverige. Sverige har varit och är världsbäst på att minska rökningen. Vi var först av alla västländer att nå WHO:s mål att få ned antalet rökare till under 20 procent. Särskilt duktiga har de svenska männen varit med numera enbart 18 procent rökare. Svenska män har också den allra lägsta förekomsten av lungcancer av alla jämförbara västländer. Antalet hjärtattacker bland män har gått ned med 30 procent mellan 1987 och 1995. Under hela 90-talet minskade antalet rökningsrelaterade dödsfall bland svenska män mellan 35 och 84 år med cirka 1 000 per år, medan rökdödsfallen bland kvinnorna ökade.

Samtidigt är det speciellt utmärkande för svenska män att de använder mest svenskt snus i hela världen, 19 procent. Det beror på att svenskt snus nästan enbart finns i Sverige.
Alltså: svenska män röker minst, snusar mest och
förefaller ha minst röksjukdomar och därtill sjunkande dödstal.
- I realiteten har Sverige genomfört ett omfattande forskningsexperiment med att testa svenskt snus vid rökavvänjning, säger Lars Ramström, tobaksexpert som redan på 60-talet varnade för rökningens risker.
Han och övriga "dissidenter" har redan sin slutsats klar: erfarenheterna från Sverige kan visa vägen till länge efterlängtade framgångar i kampen mot tobaken. Snus som ersättning för cigaretter är ett av de viktigaste inslagen. Snus är ett betydligt mindre riskfyllt sätt att få i sig nikotin, rökning av cigaretter är däremot det allra farligaste. Förbränningen av nikotinet skapar de tusentals giftiga och cancerframkallande ämnen som orsakar de kända dödliga röksjukdomarna, framför allt lungcancer och hjärtinfarkt.
"Dissidenterna" har idéer om att på sikt omreglera hela tobaksmarknaden så att snus görs mer tillgängligt och tillgången på cigaretter försvåras eller kanske till och med stoppas i framtiden.
- Ta situationen i EU i dag, säger
Lars Ramström. Där är den mindre skadliga leverantören av nikotin snuset förbjuden, medan försäljningen av de farligare cigaretterna är fullt tillåten. Ett fullkomligt idiotiskt system.

Ännu är dock få beredda att stödja "propagandan" för snuset. Allra minst majoriteten av antirökaktivisterna, inte heller folkhälsoinstitut och inte WHO. Men kanske politikerna. I ett föga uppmärksammat beslut i mars i år rekommenderade både Sveriges riksdag och regering att snusförbudet inom EU snabbt avskaffas, att alltså svenskt snus skulle få säljas i hela EU.
Invändningar mot snuset saknas inte: satsningar på snus sprider bara mer av det förhatliga nikotinet i samhället, de ger stöd till snusfabrikanten Swedish Match, de innebär en total kapitulation i kampen mot nikotinet och rökningen. Dessutom är det inte bevisat att svenska män verkligen använt snus som rökavvänjning. De goda resultaten i Sverige kan ha andra förklaringar.

Båda aktivistsidorna är överens om att snus inte ger lungcancer, men vad gäller övriga
eventuella skadeverkningar är enigheten mindre.
I en uppmärksammad artikel i Läkartidningen i somras konstaterade professor Kjell Asplund i Umeå, tillträdande överdirektör i Socialstyrelsen, att det inte finns några vetenskapliga belägg för att snuset utgör en risk för cancer och inte heller för hjärtsjukdomar.
- Snus ger däremot en akut ökning av blodtryck och hjärtfrekvens som vid rökning, säger han. En studie antyder en ökad risk för diabetes. Och varken snus eller cigaretter bör användas av gravida kvinnor eftersom nikotinet kan gå över till fostret.

Hans utspel möttes av mothugg och kritik för att han överhuvudtaget rapporterade dessa uppgifter till allmänheten:
- Det krävs mer forskning för att avfärda riskerna för till exempel cancer och hjärtsjukdom, säger snusets kanske störste motståndare överläkaren Gunilla Bolinder. Hon antyder att förberedelser pågår för att starta ett större forskningsprojekt i Sverige där snuseffekterna ska studeras ingående. Hon menar också att Kjell Asplund och andra
borde vara försiktiga med vad de säger om snuset offentligt, tänka på vilka konsekvenser det kan få.
- Kom ihåg, svarar Kjell Asplund, att alla vi forskare började studera snuset för att bevisa dess farlighet. Det var en självklarhet för oss. Men resultaten blev annorlunda. Vi såg att rökare som går över till snus gör en hälsovinst. Ska vi förtiga det?

Inger Atterstam

inger.atterstam@svd.se

Fler artiklar