NEW YORK På min ena sida satt en man med helvetets invånare tatuerade över den seniga halsen. Mittemot stod en herre som inledde med att presentera sig som “Mr. Yogi” och sedan övergick till att steppa fram och tillbaka iförd svart hatt och läderkostym. Lite längre bort stod en patient med gipsad fot som han sparkade i väggen, trots att den stadiga polisen i rastaflätor som övervakade oss alla hade sagt att han inte fick göra så. Vi var inte på NYPD:s central booking. Vi var på akuten.

Jag hade försökt diska vinglas och skurit upp ett finger lite för djupt för plåster. Efter att de flesta rutor hade lämnats utan kryss på mitt inskrivningsformulär – hade jag utsatts för misshandel i hemmet? behövde jag en kantonesisk tolk? skulle beväpnad eskort tillkallas? – hade jag sedan fem timmar på mig att studera den amerikanska sjukvården.

När jag till sist fick komma in till en nybakad sjuksyster övergick Gökboet till hur Rambo måste ha känt sig, när ingen bedövning bet. Så hon sydde ändå. Räkningen, för en patient i kategorin medelinkomsttagare? Tusen dollar. Som tur var tog de förstås alla sorters kreditkort.

Andra betalar mindre, eller inget alls. Det är lite som platserna på ett flygplan – resenärerna har betalat olika mycket för sina biljetter, och få betalar fullpris. Låginkomsttagare, till exempel, är ofta försäkrade via Medicaid; och då får sjukhuset nöja sig med att få en mindre del av räkningen betald, eftersom staten sätter gränser för hur mycket av ett läkarbesök som subventioneras. Det har lett till att mer än hälften av amerikanska läkare vägrar att ta emot patienter med Medicaid, vilket i sin tur också innebär att fler tvingas gå till akutmottagningen för allt möjligt, där ingen med vare sig Medicaid eller helt utan försäkring kan nekas vård. Och det är bara en av orsakerna, lite förenklat, till fem timmar i sällskap med Mr. Yogi.

En del av Obamas sjukvårdsreform är att inkludera ytterligare 17 miljoner amerikaner i Medicaid, som redan täcker 56 miljoner människor. Medicaid bekostas gemensamt av den federala regeringen och respektive delstat, men utökningen skulle till en början bekostas federalt. Trots det är ett antal republikanska delstater inte särskilt entusiastiska inför att ge fler tillgång till Medicaid. De fick i förra veckan stöd av USA:s högsta domstol, som beslutade att det ska vara frivilligt för delstater att inkludera fler invånare i Medicaid. Så trots att HD i förra veckan också bekräftade att sjukförsäkring ska vara obligatoriskt för alla amerikaner, vilket räknas som en seger för Obama, så återstår en del både politiska och praktiska strider.

Den delstat som väljer att inkludera fler i Medicaid måste också se till att patienterna har någonstans att gå. Den delstat som inte gör det har fortfarande samma kaos på akuten och i hela försäkringssystemet. De med små inkomster förblir då oförsäkrade och fortsätter att helt undvika sjukvård så långt det går, både för egen del, och för sina barns.