Patienten togs våren 2009 in på ett korttidsboende för rehabilitering efter ett benbrott. Där hade läkaren i ett stressat läge felaktigt tolkat ett provsvar som ett värde på kalcium, inte kalium.

När misstaget stod klart uppmanade han åldringens son att lämna in en anmälan till HSAN. Ett lågt kaliumvärde kan leda till hjärtproblem. 83-åringen dog i sömnen efter att ha blivit svagare och svagare.