I september 2004 kom patienten till sjukhus med buksmärtor. Vid den så kallad rektoskopin anger läkaren att han snabbt förde in instrumentet upp till 12 centimeter. Men HSAN finner att större försiktighet borde ha iakttagits efter 3-5 centimeter.

Läkaren anför stressig arbetssituation samt ”enorma organisatoriska förändringar” på sjukhuset till sitt försvar. Han anser dock fortfarande att han inte varit försumlig. HSAN finner annorlunda och varnar läkaren.