Granskningen omfattar 153 självmord som begicks under 2006. I samtliga fall har individerna haft kontakt med hälso- och sjukvården månaden innan de tog livet av sig.

–Det finns brister i omkring hälften av fallen vilket är otillfredsställande. Främst beror de på systemfel, bristande kommunikation och kunskap, säger Johan Carlson, chef för tillsynsavdelningen på Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen uppmanar nu vården att förbättra rutinerna och medvetandet om suicidvård. Band annat saknas det rutiner för självmordsriskbedömningar, dokumentation, samverkan, informationsöverföring och kompetens i hälso- och sjukvården.

–Det är en allvarlig säkerhetsfråga för patienterna och berör också omgivningen, personalen och anhöriga som drabbas av traumatiska upplevelser. Vården behöver förbättra det förebyggande arbetet för att reducera antalet självmord, säger Johan Carlson.

Rapporten visar att vårdgivarna ofta underskattar självmordsrisken. Suicidpatienter har tagit livet av sig när de lämnats utan bevakning på avdelningen, fått permission eller väntat i vårdköer.

Flera har tagit livet av sig i anslutning till att de fått tunga besked om en somatisk sjukdom.

En elev hann ta livet av sig medan hans ärende remitterades runt i vården i 39 dagar efter att kamraterna larmat kuratorn. Socialstyrelsen bedömer fallet som ett systemfel.

–Kunskapsbrist gjorde att man inte såg att tillståndet var akut och remitterade vidare, säger utredaren Helena Silfverhielm.

Leif Wahlquist, överläkare för Psykiatri Nordöst, välkomnar under- sökningen som klarlägger nya fakta om psykiatrins största dödlighetsområde.

På Danderyds sjukhus arbetar han dagligen med att bedöma självmordsrisken hos människor som ringer för att de mår psykiskt dåligt.

–Att avgöra suicidrisken är ofta svårt och kan handla om små subtila signaler, lätta att missa i början av yrkesbanan, säger Leif Wahlquist.

En erfaren läkare känner till exempel direkt igen att en man i 40-60-årsåldern som ligger i separation och inte vårdats psykiatriskt tidigare, är ett högriskfall när han kontaktar vården för självmordstankar. Trots att han inte uppvisar några uppenbara tecken på depression.

–Om patienten inte läggs in är det i dessa fall livsviktigt att göra upp om telefonkontakt och aktivera patientens sociala nätverk.

Några självmord sker också strax efter utskrivning eller på permission från heldygnsvården.

–Här gäller det att bedöma när någon är frisk nog att börja klara av vardagslivet vilket är svårt eftersom tillståndet skiftar, berättar Leif Wahlquist.

För att reducera antalet självmord i samband med vård behöver man lägga mer tid på handledning och utbildning av kolleger, anser Leif Wahlquist.

Han ser positivt på att nya bedömningsinstrument tagits fram som kan vara ett stöd vid bedömningen av suicidrisken.

Många som tar livet av sig har redan tidigare gjort självmordsförsök. Efter första gången ökar risken för ett andra försök.

Samtidigt blir vården bättre på att känna igen signalerna hos en patient som de har haft kontakt med tidigare.

–När personer återkommer till oss kan vi då reagera snabbare och sätta in rätta åtgärder. Man tar vid där man var förra gången, säger Leif Wahlquist.