- Vi har givit systemansvariga i uppdrag att undersöka om det går att införa en varningsflagga i datorprogrammet som markerar när doserna blir orimligt höga. Vi ska också diskutera om kompetensen för att hantera läkemedelsordinationer behöver höjas, säger Svante Baehrendtz, chefläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.

Inom tio dagar ska han träffa verksamhetschefen på Astrid Lindgrens barnsjukhus, Peter Redell och systemansvariga för att diskutera saken.

Läkarna vid barnsjukhuset har ända sedan det så kallade Take care journalsystemet infördes för cirka ett år sedan efterlyst en sådan spärr. Men fram till denna vecka har de fått höra att det varit för dyrt och för komplicerat. Efter de senaste dagarnas publicitet kring sjukhusets Lex-Maria anmälningar tycks frågan kommit i en annan dager.

Skälet är att nio av årets 14 Lex Maria anmälningar och tio av fjolårets handlar om feldoseringar och misstänkta felgrepp som har med hanteringen av läkemedel att göra.

- Det borde inte vara så svårt att få in ett system där de doser som skrivs in kopplas ihop med patientens vikt. Det skulle säkert innebära att många av de här incidenterna aldrig skulle behöva uppstå, säger Peter Redell.

Som SvD berättade i tisdagstidningen har just personalens sätt att handskas med läkemedel, särskilt vid Astrid Lindgrens sjukhus, utsatts för hård kritik av Socialstyrelsen i en ny rapport. Granskningen som var från hösten 2008 visade bland annat att undersköterskor och barnsköterskor i strid med gällande bestämmelser skötte hanteringen av läkemedel vid vissa kliniker på sjukhuset.

Sedan dess har antalet Lex-Maria anmälningar alltså ökat. Förra året var de tio innan årets är slut uppskattas antalet fall närma sig det dubbla.

Ett av dem är det i veckan uppmärksammade fallet med den tre månader gamla flickan som kunde ha avlidit om inte föräldrarna i tid reagerat mot att flickans droppflaska med paracetamol var så oproportionerligt stor.

Fallet är tyvärr ingen engångshändelse utan tvärtom ganska representativt för de övriga Lex Maria anmälningar SvD tagit del av. I går fick sjukhuset också kritik av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för att de av misstag givit en pojke för hög dos av ett speciellt läkemedel i samband med en operation.

Flertalet av de nio läkemedelsrelaterade Lex Mariafallen visar på säkerhetsbrister i det datoriserade journalsystemet och skulle troligen ha kunnat undvikas med en spärr i systemet.

Medan barn och ungdomskliniken vid Norrlands Universitetssjukhus rapporterar ett misstänkt felgrepp i vården hittills i år, Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg fem, och Barn- och ungdomskliniken i Lund tre, rapporterar alltså Astrid Lindgren totalt 14 fall. Även om upptagningsområdet i Stockholm är det största i landet är skillnaden i Lex-Maria rapportering påtaglig.

Men cheferna vid Astrid Lindgren tolkar den höga rapporteringen som positivt.

- Det visar att vi törs ta i problemet. Sedan förra året har vi tagit beslut om nolltolerans för fel i vården. Allt ska utredas. Därför tycker vi det är bra att anmälningarna ökar. Då kommer problemen upp till ytan, säger divisionschefen, Barbro Fridén.

Jan-Gunnar Sjödin, chefläkare på Norrlands Universitetssjukhus där man sedan förra året bara haft tre anmälningar, medger att den låga rapportering kan vara en underrapportering.

– Mot bakgrund antalet rapporterade incidenter borde det vara betydligt fler Lex-Maria anmälningar, säger han.