SvD har tidigare berättat att nio av fjorton lex Maria-anmälningar i år från Astrid Lindgrens barnsjukhus har koppling till hanteringen av läkemedel. Läkarna ville redan för ett år sedan ha ett varningssystem i datajournalsystemet, men inget har hänt.

I veckan har krismöten avlöst varandra efter uppmärksamheten i medierna. Och nu händer det saker.

– Vi tar beslut på fredagen om att ta fram ett system som ska varna vid orimligt höga doser. Systemet ska ta hänsyn till vikt och kan vara igång på några månader, säger Svante Baehrendtz, chefläkare på Karolinska universitetssjukhuset.

Dessutom ska en halvdagsutbildning i systemet som redan finns bli obligatorisk för all personal.

Bo Wikström, överläkare och ansvarig för datajournalsystemet, har tidigare sagt att det kan ta år innan ett varningssystem kan införas. Men på fredagen ska han möta Svante Baehrendtz och presentera ett förslag om hur man ska kunna komma igång redan om några månader.

– Det är fortfarande jättesvårt att göra det här. Men motivationen är maximal eftersom efterfrågan är så stor, säger han.

Bo Vikström har tillsammans med läkare och apotekare från barndivisionen gjort en snabbutredning. Ett stort problem är att varken Apoteket eller Läkemedelsverket har några databaser att hämta information ifrån om vilka doser som är för höga. I förslaget ska i stället personalen bygga upp en databas och värdera nivåerna.

– Man måste börja med läkemedlen som innebär störst risker och öka på successivt. Om databasen underhålls så kommer det att påverka säkerheten positivt, säger Bo Vikström.

Det tror även Svante Baehrendtz. Men riskerna med läkemedel kan aldrig helt elimineras.

– Läkaren kommer alltid att ha ett ansvar för vad man ordinerar. Det här är ett hjälpmedel.

Klagomålen har funnits länge, varför just nu?

Jag kan inte svara på det, men vi har involverat personalen på ett bättre sätt nu.

Kommer personalen klara av att hela tiden uppdatera databasen?

– Jag vet inte detaljerna än. Men förslaget är framtaget i ett samarbete med systemägaren och personalen, säger Svante Baehrendtz.

Marta Christensson, huvudskyddsombud på Karolinska universitetssjukhuset, välkomnar varningsflaggningen.

– Självklart, jag har bett om det hur länge som helst. Men det är viktigt att databasen tas fram tillsammans av läkare och sjuksköterskor, men att man också tar hjälp av farmaceuter så att det blir grundligt gjort.

Flera fall av feldoseringar i år

Fall med feldoseringar på Astrid Lindgrens barnsjukhus 2009:

En för tidigt född tvilling får en tio gånger för hög dos av ett läkemedel mot oregelbunden hjärtrytm. Felet uppstod då en sjuksköterska skulle skriva om ordinationen på ett nytt ordinationsblad. Barnet hann få den tiofaldiga dosen åtta gånger innan misstaget upptäcktes. Det redan svårt sjuka barnet fick låg blodsockerhalt och sprittighet innan felet åtgärdades. Barnet dog några veckor senare i sin grundsjukdom.

Ett för tidigt fött barn fick en tio gånger för hög dos av ett vätskedrivande medel. Liksom i flera fall berodde felet på en sammanblandning av miligram och mililiter. Överdoseringen ledde till att flickan fick rubbningar i saltbalansen och viktnedgång, vilket kunnat leda till allvarlig skada för barnet. Hennes prognos på sikt bedöms dock vara god.

En nyfödd pojke fick en tio gånger för hög dos av morfin i samband med ett kirurgiskt ingrepp. Sköterskan får en muntlig ordination av läkaren men missuppfattar och skriver i stället in den tio gånger för höga dosen i pojkens journal. Pojken blir medvetslös men får motgift och tycks ha klarat sig utan men.

En åttaårig flicka får en fyra gånger för hög dos av ett smärtläkemedel i samband med en plastikoperation. Dagen efter blir flickan okontaktbar, huden missfärgas och jourhavande narkosläkare larmas. Flickan behandlades med syrgas och motgiftmedel och kunde några dagar senare skrivas ut. Fallet utreds fortfarande.