Patienten som vårdades på en ortopediavdelning på ett sjukhus i Mellansverige fick under en natt i mars i år ett oväntat hjärtstopp. Medan personalen på avdelningen påbörjade hjärt- och lungräddning gick ett akutlarm via sjukhusets telefonväxel.

Medicinjouren och sjuksköterska från akutmottagningen var snabbt på plats men den jourhavande anestesiläkaren saknades fortfarande. Trots ytterligare ett akutlarm från växeln och ett samtal från personalen på avdelningen dök läkaren aldrig upp.

Efter 20 minuter avbröts hjärt- och lungräddningen sedan det stod klart att 85-åringens liv inte gick att rädda och patienten dödförklarades.

En sjuksköterska gick då tillsammans med en väktare till läkarens jourrum, och knackade på. När ingen öppnade, låste väktaren upp dörren.

Där inne hittade den saknade anestesiläkaren. Han låg och sov, med öronpropparna i. På bordet bredvid låg sökaren med avdelningens telefonnummer på displayen.

Nu begär Socialstyrelsen att sjukvårdens hälso- och ansvarsnämnd (HSAN) ger läkaren en varning.

I beslutet står det: "Den som har jour måste givetvis vara nåbar hela tiden som jourpasset vara. Att på sätt som NN gjort försvåra tillgängligheten genom att använda hörselskydd och därmed riskera att inte höra ett akutlarm är oaceptabelt."

Chefen för det berörda landstingets patientsäkerhetsenhet menar att han aldrig varit med om något liknande.

– Anestesiläkaren är avgörande eftersom det är han eller hon som intuberar patienten och tar över andningen när något sådant här händer. Dessutom är det ofta de som sätter i gång defibrillatorn.

Läkaren menar att han aldrig tidigare haft problem med att vakna under liknande omständigheter, men hade vid det här tillfället sovit dåligt på grund av att hans barn varit sjuka. I utredningen har läkaren sagt att han ibland sover med öronproppar, men att de är gamla och inte fungerar så bra.

Läkaren stängdes omedelbart av och har nu fått avsluta sin tjänstgöring på sjukhuset.

– Så mycket mer kan vi inte göra, det går inte att skriva ett pm på något så självklart som att man ska gå att väcka när man är jour, säger chefen över enheten för patientsäkerhet i det berörda landstinget.