Den kallas ibland psykiatrins bibel och den har påverkat oss mer än vi kanske vet. Flera diagnoser har på några årtionden blivit allmänt kända genom denna bok. Några exempel är adhd, Aspergers syndrom, bipolär sjukdom och borderline-personlighetsstörning. Somliga beskyller den för att på lösa grunder sjukdomsförklara en stor del av befolkningen, andra har fått välkommen bekräftelse och hjälp tack vare diagnoserna.

Det handlar om Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM, en handbok för att klassa och diagnosticera psykiska störningar och sjukdomar. Den används över hela världen, även i Sverige.

Nu ska den revideras och bråk har utbrutit. Det är förvisso inte första gången som det stormar om innehållet i boken, men den här gången kommer den hårdaste kritiken från de egna leden. Psykiatern Allen Frances, som ledde arbetet med nuvarande upplagan av DSM, är förskräckt över hur hans alster, DSM-IV från 1994, har orsakat ”falska epidemier” av psykisk ohälsa.

– DSM-5 kommer sannolikt att ytterligare blåsa upp bubblan av diagnostisk inflation och över­behandling, säger Allen Frances i en mejlintervju med SvD.

Han anser numera att hans grupp gjorde misstag i DSM-IV som fick förskräckliga konsekvenser. Oavsiktligt bidrog de till att utlösa tre falska epidemier, nämligen autism, adhd och bipolär sjukdom hos barn.

Nu befarar han att kollegerna som jobbar med nästa upplaga, som är planerad till 2013, ska göra saker etter värre genom att lägga till nya diagnoser och sänka trösklarna för andra. Även om handboken aldrig föreslår behandlingar, endast diagnoser, anser Fran­ces att DSM-5 öppnar dörrarna för ännu mer läkemedel i behandlingarna, inte minst av barn.

Med stöd av Robert L Spitzer, som ledde arbetet med DSM-III, hävdar Frances att arbetet med den nya upplagan görs under stort hemlighetsmakeri. Han anar att läkemedelsbolag ligger bakom det.

Allen Frances ser en mängd brister i de förslag som föreligger inför den nya upplagan. De två värsta är psykosrisk (attenuated psychotic symptoms) och störande humörsvängningar hos barn (disruptive mood dysregulation).

Enligt Allen Frances är de föreslagna kriterierna för psykosrisk så diffusa att de skulle ge 70-90 procent falska fall. Mängder av patienter skulle få antipsykotiska medel i onödan och riskera att drabbas av biverkningar.

Störande humörsvängningar hos barn och unga beskrivs som svåra återkommande vredes­utbrott i samband med vardagliga stressfaktorer. Även där ser Allen Frances risker för över­medicinering.

– Att medikalisera normala erfarenheter stigmatiserar och förnedrar människan och främjar överbehandling med onödiga och potentiellt skadliga droger, hävdar han.

Han kritiserar också den föreslagna diagnosen binge eating disorder, att hetsäta en gång i veckan under tre månader. Till skillnad från diagnosen bulimi inefattar den inte att personen kompenserar överkonsumtionen med att kräkas. De föreslagna kriterierna är så lågt satta att han själv skulle kvala in som hetsätare under dessa omständigheter, påstår han.

Det är nödvändigt att ha riktlinjer för psykiatriska diagnoser, men de bör inte omfatta allt lidande. Endast en del av det mänskliga lidandet orsakas av psykisk störning.

Allen Frances, psykiater.

Allen Frances hävdar att vi upplever en falsk adhd-epidemi. 1994 hade 3–5 procent av de amerikanska barnen diagnosen. Nu är andelen 10 procent. Enligt Allen Frances bör kriterierna stramas åt men befarar motsatsen. Riskerna med de nya diagnoskriterierna är många: onödig medicinering, stigmatisering, sänkta förväntningar och snedfördelning av resurser.

De amfetaminliknande preparat som används mot adhd läcker också ut på den illegala andrahandsmarknaden. Enligt Allen Frances använder många amerikanska studenter adhd-medicin för att studera mer koncentrerat.

Trots självkritik anser Frances att hans grupp gjorde ett skapligt jobb med DSM-IV och han vill inte buntas ihop med grupper som förkastar all form av psykiatri.

– De problem som DSM-IV orsakat har mer att göra med hur den används än hur den är skriven. Det är nödvändigt att ha riktlinjer för psykiatriska diagnoser, men de bör inte omfatta allt lidande. Endast en del av det mänskliga lidandet orsakas av psykisk störning.

Även i Sverige kritiseras DSM-bruket och från oväntat håll. Förläggaren av den svenska översättningen av DSM-IV, psykiatern Jörgen Herlofson, talar om ett DSM-missbruk.

– Jag håller med Allen Frances om att boken missbrukas i den psykiatriska vården. Det är alltför vanligt att läkare går från DSM direkt till Fass och skriver ut medicin. Det är faktiskt chockerande.

Jörgen Herlofson är psykiater, psykoterapeut, handledare i kognitiv beteendeterapi och vd för det bokförlag som ger ut den svenska översättningen av DSM-IV. Kanske blir det han som ger ut även nästa upplaga, men det vet han inget om än. Den svenska översättningen av handboken, Mini-D IV, har sålt i över 50 000 exemplar, betydligt fler än det finns praktiserande läkare. Det innebär att många andra inom vården och antagligen även många lekmän använder den.

Trots att han tjänar pengar på försäljningen är han inte glad över hur boken används ibland.

– Folk köper boken men läser inte bruksanvisningen. De tolkar innehållet som en lagtext när det egentligen är ett strukturstöd för diagnostiskt arbete, säger han.

Resultatet blir alltför ofta överdiagnostisering och övermedicinering. Jörgen Herlofson poängterar att många av de tillstånd som beskrivs i boken inte är sjukliga, men att de kan vara intressanta för en läkare att notera i journalen när han eller hon ska skapa sig en klinisk bild av patienten. Ett exempel: Koffein­betingad sömnstörning (sidan 97) är ingen sjukdom men bra att känna till om patienten har sömnproblem.

Ett annat tillstånd som beskrivs är okomplicerad sorg (sidan 234), när någon nära anhörig har avlidit. Sorg kan ge samma symtom som en depression, beskriver boken, men för att klassas som egentlig depression måste sorgreaktionerna finnas kvar efter två månader. Frågan som han och många andra ställer sig är: vad händer efter två månader? Är det dags att sluta sörja och börja äta antidepressiva läkemedel då?

Av ovanstående kan man möjligen få uppfattningen att Jörgen Herlofson sågar av den gren han sitter på, men han vill absolut inte skrota DSM-systemet. DSM-diagnoserna är bra om man bara besinnar att de är de första skisserna och att läkarna behöver mer underlag innan behandling sätts in.

Han erinrar sig situationen i slutet av 1970-talet när han började inom psykiatrin på Beckomberga sjukhus i Stockholm. Övermedicinering var ett problem även då, fast med neuroleptika mot psykoser. Dessutom saknades gemensamma diagnoskriterier både på internationellt och nationellt plan. Det som kallades schizofreni på Beckomberga kunde heta något annat på Sankt Lars i Lund. Somliga länder kunde rapportera många fall av schizofreni medan sjukdomen föreföll vara nästan okänd i andra.

– Det var ett virrvarr av diagnoskriterier och det blev tuppfäktning mellan kaxiga docenter och professorer, som försvarade sina diagnoser. Så jag tycker inte att vi ska vända DSM ryggen, då är vi strax tillbaka till den situationen. Det är bättre att lära sig använda systemet med full vetskap om både dess möjligheter och dess begränsningar.

Beträffande DSM-5, som nu utarbetas i USA, noterar Jörgen Herlofson att arbetsgrupperna gärna vill inkludera fler tillstånd som människor söker hjälp för. Bland annat finns hypersexuell störning på förslag och beskrivs som överdrivet intresse för sex och porr.

– Det är inget fel att beskriva tillståndet. Men är det en sjukdom? Jag är inte säker på att det är bra att göra diagnoser av människors relationsproblem.