”I dag finns en tendens att förneka det omedvetnas existens”, anser psykiatern Sten Espmark. När han har patienter i psykoanalys ligger de på divanen utan att se sin analytiker.
Foto: Ingvar Karmhed
Han tar fortfarande emot en och annan patient, ”några enstaka gamlingar”. Den äldsta hade han kontakt med första gången för över 50 år sedan. En annan var 84 år då hon började sin samtalsterapi. Fast när hon kom till Sten Espmarks mottagning tog hon för givet att det skulle vara för sent att göra något åt den konflikt med pappan som hon plågats av hela livet.
Men Sten Espmark hade milt protesterat: Nej, varför det? Tänk dig att din pappa sitter i stolen därborta. Säg till honom allt vad du skulle vilja säga.
– Sedan mådde hon mycket bättre, förklarar Sten Espmark i sin fårskinnsklädda terapistol i rummet som varit hans privatmottagning sedan 1970-talet.
Ett gult receptblock ligger på skrivbordet och Sigmund Freud, psykoanalysens fader, blickar ut från ett inramat porträtt. Och oj, så många bokryggar som bär hans namn i hyllorna… Då säger Sten Espmark stilla:
– Här finns lika mycket om piller och beteendeterapi.
Han kallar sig ”vanlig bondpsykiater”, som behandlat schizofrena, deprimerade och neurotiker med medicin. Han är också beteendeterapeut, psykoanalytiker och utbildad i hypnos. Vilken metod han har använt beror på vad han trott bäst kunnat hjälpa patienten. Att varje människa som söker samtalsterapi måste bemötas som en individ, inte med ett färdigt formulär, går likt en röd tråd i hans bok ”I speglarnas sal – psykiatriska skisser” som kommer ut om några veckor.
Där har han målat upp sina minnesbilder från personer han behandlat under ett långt yrkesliv som ”shrink”. Vi får möta Gunborg som hade utvecklat fobier och kontrolleringstvång, Carl-Henrik som led av panikattacker och impotens, Bodil som ätit sig till en sjuklig övervikt och opererats 20 gånger. Även om alla inte blev helt botade fick de flesta så småningom insikt i den omedvetna konflikt som varit orsak till problemen.
Sten Espmark har skrivit boken i en tid då allt färre läkare söker sig till psykiatrin och då debatten som hetast ställde kognitiv beteendeterapi, kbt, mot psykodynamisk terapi. Men det är en falsk motsättning, säger han. Ju längre man arbetar med samtalsterapier, desto mer anpassar man sig till den enskilda individen.
– När man hållit på ett antal år ser man inte bara skillnader utan också likheter mellan metoderna. Det är som en pjäs – berättelsen är unik, men man kommer in på scenen från olika håll. Det gemensamma är personkemin.
Nej, han tror att en del personliga motiv kan ha gjort att debatten slagit så hårt åt olika håll, och kanske att företrädarna för den kognitiva beteendeterapin haft bättre strategier för att komma till tals. De psykodynamiskt inriktade terapeuterna, å sin sida, kan ha suttit lite väl trygga i sin förvissning om att deras metoder fungerar.
– Den kognitiva rörelsen har varit utomordentligt viktig. Men den kommer inte så nära kärnan som en psykodynamisk terapeut tänker sig livet. Och även om kbt behövs för att till exempel träna bort fobier, nöjer den sig med det som är medvetet för patienten. Ändå handlar fobier ofta om det man är omedveten om, säger Sten Espmark.
Så vad skulle han vilja säga till Socialstyrelsen, där generaldirektören nästa vecka får en dragning av det nya förslaget till nationella riktlinjer för behandling av depression och ångest?
– Att många människor kräver specialdesignad behandling, inte något konfektionssytt. Visst kan det vara bra för skattebetalarna att utgå från ”lägsta effektiva omhändertagandenivå”. Men folk vet ofta inte vad de söker för. De har ett problem inombords som de inte från början kan formulera.
För Sten Espmark spelar det undermedvetna en central roll för att lösa psykiska problem. Det handlar om en psykodynamisk grundsyn, som han tycker man ska ha oavsett vilken metod man använder. Då utgår man från antagandet att det finns en inre konflikt som – helt eller delvis – är orsak till problemet.
– Man träffas tills den har kommit upp till ytan och bearbetats. Men det förutsätter att man håller på ett tag, säger Sten Espmark och undrar:
– Har då samhället råd att inte bjuda på de längre terapierna i därtill lämpade fall och där man inte finner någon annan utväg?
Det måste absolut inte alltid vara långa sessioner, förtydligar han, tvärtom. Han har varit med om att en ”one-shot” fungerat, likaväl som flera års analys på divanen. Och det är inte någon exklusiv skara som får hjälp. Sten Espmark har träffat alla samhällsklasser och inte alltid förmått att ta betalt fullt ut av alla.
– Däremot kan man inte djuploda hur som helst, förklarar han och berättar om den han kallar Direktören i boken. För Direktören var den träning han fick mot sin flygfobi fullt tillräcklig. När Sten Espmark frågade vad som hade fått honom att sluta ta för mycket whisky inför varje flygning, svarade han: ”När jag ska gå in i planet föreställer jag mig givetvis att doktorn går bredvid mig.”
Sten Espmark säger själv att han hör till den gamla skolan. Då har man lärt sig att efter varje samtal föra noggranna journalanteckningar, så utförliga att de är som ”små romaner” enligt bokens förord.
– Det har jag haft en enorm nytta av när folk ringt 10–15 år senare, säger han och förklarar att hans privatpraktik ibland utgjort en livräddande instans. Han har svarat i telefonen även mitt i natten när patienter ringt för kanske tionde gången och sagt att de vill ta livet av sig.
– Och då måste man förhålla sig till människan, inte tillämpa någon allmän regel.
Han talar om ”the art of therapy”, psykoterapin som konstform. Att lyssna efter den omedvetna konflikten. Oavsett vad patienten än börjar prata om – sina skor, tapeterna, en tavla – så följer han tankegången med det ”tredje örat”. Det gäller att inte stanna upp, säger han, utan vara vaksam på patientens motstånd inför det obehagliga. När detta motstånd är medvetandegjort och genompratat – då kommer storyn.
Vad är kärnan i konsten?
– Inlevelseförmågan som gör att man känner när det är dags att säga vissa saker. Den tajmningen är viktigast. Säger man det vid fel tillfälle kan det bli kontraproduktivt. Det måste vara dags, nu tål patienten att höra det. Och så måste man vara inställd på att den vanligaste reaktionen på även en korrekt tolkning är ett avvisande.
Är det alltid värt att utforska sitt undermedvetna mer och mer?
– Nej, inte alls. Om man mår bra och trivs med tillvaron, varför ska man då gå i terapi eller analys? Det är ingen religiös fanatisk tro vi håller på med. Det finns många sätt att undersöka sitt undermedvetna. Brorsan skriver böcker. Skönlitteraturen kan också vara en väg till fördjupad självkännedom.
