Lundbystudien visar att det sätt vi ser på psykisk sjukdom i dag kanske inte gäller om tio år.

Per Nettelbladt, docent i psykiatri.

På 1990-talet ökade sjukskrivningarna för psykiska diagnoser dramatiskt, främst för kvinnor. Stressreaktioner och depression dominerade. Men de senaste fem åren har sjukskrivningstalen för depression och stressdiagnoser rasat med 60-70 procent.

Har människor blivit psykiskt friskare eller var det en falsk depressionsepidemi? För att försöka få klarhet i det får man gå tillbaka i tiden.

– Ser man över en längre tidsperiod är det en ganska ordentlig tillväxt för psykiska diagnoser medan rörelseorganens sjukdomar minskat relativt sett. Det kan vara så att det skett skiften i vad som är okej att sjukskriva sig för, säger Ulrik Lidwall, analytiker vid Försäkringskassan.

Depression och stressdiagnoser är de vanligaste orsakerna till sjukskrivningar längre än två veckor.

– Sjukskrivningar är bara toppen på ett isberg. Upp- och nedgångar styrs väldigt mycket av hur regelverket ser ut och hur det tillämpas. Hur det står till med den underliggande psykiska ohälsan är mer svårfångat. Jag tror inte att det har förändrats så mycket som sjuktalen har gjort, säger Ulrik Lidwall.

Det finns en stark koppling mellan arbetsmiljö och psykisk ohälsa. I en nyligen publicerad studie vid Karolinska institutet har man jämfört personalneddragningarna i landstingen i Sverige under den ekonomiska krisen i början av 1990-talet med hur stor andel av de anställda som fem år senare sjukskrevs för psykiska diagnoser.

– Nu vet vi att det finns ett statistiskt samband. Ju mer man drog ner, desto större sjuklighet fick man hos den kvarvarande personalen, säger Marie Åsberg, professor emerita i psykiatri vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet.

I mitten av 2000-talet vände det och sjukskrivningar för psykiska diagnoser minskade. En orsak är striktare regelverk. 2008 infördes ett beslutsstöd för hur länge patienter bör vara sjukskrivna för olika diagnoser. Även villkoren för sjukersättning, det som tidigare kallades förtidspension, skärptes.

Men det är inte alla psykiska diagnoser som minskar i sjukskrivningstalen. Bipolär sjukdom och hyperaktivitetsstörningar har till exempel ökat.

Marie Åsberg menar att det inte behöver vara en faktisk ökning utan mer handla om att sjukdomarna uppmärksammats mer. När hon själv studerade till psykiater på 1960-talet fick hon lära sig att tvångstankesjuka, som tvångssyndrom då kallades, var ytterst sällsynt. Men när det kom fungerande behandlingar, ssri-preparat och kognitiva terapier, så dök också patienterna upp.

– Tvångssyndrom är en åkomma som de drabbade ofta skäms för. Men när det fanns behandlingar visade det sig inte alls vara ovanligt.

Läkemedelsbolagen bidrar till att uppmärksamma sjukdomar, när det finns nya läkemedel, genom informationskampanjer riktade till läkare, stöd till patientföreningar och bearbetning av medier.

Försäljningen av adhd-preparat har exploderat. Antidepressiva läkemedel, även kallade ssri-preparat, har ökat och uppskattningsvis 500 000 svenskar tar dagligen ssri-preparat. Räknar man in samtliga antidepressiva läkemedel så räcker det för dagligt intag för 700 000, om alla piller åts upp.

Marie Åsberg menar att den kraftiga ökningen av antidepressiva läkemedel är på gott och ont, men mest gott. Självmordstalen har minskat och man kan anta att det hänger samman med tillgången på ssri-preparaten. Men det finns också patienter som inte mår så bra av medicineringen.

– För utmattningspatienter verkar ssri inte vara rätt behandling.

Marie Åsberg har varit psykiater sedan 1965 och har genom åren varit snabb med att ta till sig och driva nya tankegångar inom psykiatrin. Hon tog initiativ till att översätta diagnosmanualen DSM till svenska 1982, har forskat om biologiska förklaringar till psykisk ohälsa, intresserade sig tidigt för kognitiv beteendeterapi och senast för mindfulness.

– DSM har alldeles säkert haft stor betydelse. Att vi får kriterier för diagnoser betyder inte nödvändigtvis att vi vet mer om sjukdomarna, men att vi har bättre förutsättningar att ta reda på något om dem. Det går att göra studier på ett helt annat sätt om du kan avgränsa din patientgrupp. Men det behöver inte innebära att kriterierna är sanna. Vi kan göra fel när vi ställer upp våra kriterier.

Om man ser på alla nya mediciner och behandlingsformer som kommit inom psykiatrin och den ökade öppenhet och kunskap kring psykisk sjukdom som finns kan man tycka att den psykiska ohälsan borde minska. Men när SCB frågar svenskar om de har besvär av oro, ångest eller har sömnbesvär har andelen tvärtom ökat sedan 1970-talet.

– Psykisk ohälsa beror inte bara på hur man kan behandla utan mycket på hur man lever och vilka krav som ställs på en. I första hand ska sådana här problem förebyggas.

Det som Marie Åsberg finner mest oroande är den höga andel barn och unga vuxna som lider av ångest, oro och dålig sömn. Det bådar inte gott inför framtidens kurva över psykisk ohälsa.

– Det verkar ta fyra-fem år eller längre innan stress och sömnstörningar leder till ett utmattningssyndrom. Det här är tidiga indikatorer på att något håller på att hända, säger Marie Åsberg.

Man kan redan se en ökning av aktivitetsersättning, tidigare förtidspension, bland dem mellan 20 och 24 år.

För att verkligen ta reda på hur den psykiska ohälsan utvecklats över tid skulle krävas att erfarna psykiater undersöker en hel befolkning under en lång tidsperiod.

Och en sådan studie finns faktiskt. I Lundbystudien har befolkningen som ursprungligen bodde i två skånska socknar, med det fiktiva namnet Lundby, studerats från 1947-1997. Det ger en bild av hur psykisk ohälsa förändrats över tid, men också vilka dramatiska förändringar i diagnosticeringen som gjorts under den här tiden.1947 när fyra medelålders lundapsykiatriker tog in på Dalby Gästis för att påbörja intervjuerna ansågs personligheten viktig för att kunna förutsäga psykisk sjukdom. Psykiatrerna noterade om intervjupersonen var ”trög, klibbig”, ”spänd, rastlös”, ”trött, koncentrationssvårigheter”, ”dysforisk, missunnsam” osv.

Men psykiatrerna gjorde också ingående intervjuer om hälsotillstånd, livssituation och vad intervjupersonerna hade för besvär. Utifrån dessa kom de 1957 fram till 16 diagnoser. Det kan jämföras med dagens cirka 300 diagnoser i DSM-IV.

Uppföljningar gjordes 1957 och 1972 och inför den sista 1997 kunde man med hjälp av intervjuunderlagen, journaler och övrig information översätta diagnoserna till moderna DSM-diagnoser.

– Lundbystudien visar att den psykiska ohälsan inte har förändrats så mycket. Vi hittar inte att depression har ökat om man tittar på medelsvåra och djupa depressioner, säger Per Nettelbladt, docent i psykiatri, som var projektledare för Lundbystudien 1996-2011.

En ofta citerad uppgift från studien är att cirka 50 procent av kvinnorna och 25 procent av männen riskerar att drabbas av depression under sin livstid. Den kommer från studierna 1957-1972. Men den minskade 1972-1997 till 30,7 procent för kvinnor och 22,5 procent för män.

– Det är något förvånande att de äldre resultaten har citerats in i vår tid. De nya siffrorna är kanske inte lika intressanta för läkemedelsindustrin, säger Per Nettelbladt.

I Lundbystudien kan man alltså inte se något av ökningen av depressioner som syns i sjukskrivningstalen. Men man får också tänka på att underlaget ursprungligen är en landsbygdsbefolkning. I utsatta områden i storstäder är den psykiska ohälsan högre.

Den viktigaste lärdomen av Lundbystudien menar Per Nettelbladt är att man inte ska vara för tvärsäker.

– Man ska ha en öppenhet för olika tankesätt och förstå att det här med psykisk ohälsa är väldigt komplext och väldigt svårt. Lundbystudien visar att det sätt vi ser på psykisk sjukdom i dag kanske inte gäller om tio år.