Sätter kravet på pratet själen i kläm?

Det kom som en stormvind och svepte in över landet. För några år sedan var det nästan ingen som hade hört talas om begreppet evidensbaserad. Nu har plötsligt alla politiker och andra beslutsfattare lärt sig att de ska kräva att allt vårdande och stödjande arbete med människor inom kommuner och landsting ska vara evidensbaserat, eller snarare: metoderna som används ska vara evidensbaserade. Samtidigt hörs det ljudliga protester mot denna utveckling.

Varför då, och vad handlar egentligen debatten om? Sökandet efter svaret tar oss till olika åsikter om vad en människa är, vad psykisk ohälsa är och ända bort till kunskapens gränser.

Att en metod ska vara evidensbaserad innebär att det ska finnas ett vetenskapligt underlag som stödjer, ger evidens för (från engelskans evidence), att den är effektiv och inte farlig. Inom den somatiska, kroppsliga, vården är begreppet väl integrerat, men det har varit svårare att få det accepterat inom psykvården och inom socialtjänsten.

Motståndet har bland annat märkts i den debatt som uppstått i samband med att Socialstyrelsen skapat riktlinjer för hur de stora folksjukdomarna ångest och depression ska behandlas. Dessa riktlinjer har i huvudsak baserats på de utvärderingar av olika metoder som Statens Beredning för Medicinisk Utvärdering (SBU), gjort. Utvärderingarna säger att kognitiv beteende­terapi är den metod som är effektivast.

De skarpaste protesterna har hörts från den stora andelen av legitimerade psykoterapeuter i Sverige som inte har kbt-utbildning. Är de bara rädda för att förlora sina jobb?

Steven Linton, professor i klinisk psykologi vid Örebro universitet, anger tre skäl för att psyko­terapin ska vara evidensbaserad: Som ­terapeut vill man veta vilken metod som är bäst för en viss ­diagnos. Behoven är alltid större än resurserna, därför bör man välja den metod som är mest kostnadseffektiv. Och patienten har rätt att få veta vilken metod som har bäst evidens.

Men frågan är om det kan vara så här enkelt? Vet vi verkligen med säkerhet att en viss psykoterapeutisk metod ger ett visst resultat, ungefär som en burk mediciner? Mårten Gerle, medicinskt sakkunnig i projektet med Socialstyrelsens riktlinjer, medger att det finns brister i SBU:s sätt att värdera olika terapier.

–  SBU lyfter främst fram så kallade randomiserade kontrollerade studier. Det finns inte så många sådana gjorda på psykodynamisk terapi. Räknar man in även andra typer av studier är psykodynamisk terapi som metod jämbördig med kbt vad gäller effekten på depression. Och dessutom borde man även väga in evidensbaserad praktik, alltså hur terapierna fungerar i praktiken enligt terapeuter och klienter. Det har inte gjorts.

Att det inte har gjorts så många strikt vetenskapliga studier på människor i psykodynamisk terapi beror enligt Rolf Sandell, professor emeritus i klinisk psykologi, på en ovilja hos många psykodynamiska terapeuter att mäta och väga människan och hennes psykiska hälsa enligt en naturvetenskaplig modell. Forska bör man göra, men då lägga fokus på terapeuten och dennes relation till klienten.

– Som det är nu blir metoden ett ”märke” som man strider med på en marknad. I själva verket kan bara en liten del av varia­tionen i behandlingsresultat förklaras av terapimetod. Viktigast är patienten och dennes person och situation, därefter kommer terapeuten och relationen dem emellan.

Gudrun Olsson, psykoterapeut och professor i psykologi vid Århus universitet, vill ta diskussionen ett steg till. Hon har förståelse för att det måste bedrivas forskning på psykoterapi och att både patienter och de som betalar för terapin har rätt att veta vad som ”fungerar”.

Men hon tycker inte att forskningen ska göras med natur­vetenskapliga så kallade kvantitativa metoder, där man mäter effektiviteten i siffror. Hon förordar humanvetenskapliga kvalitativa metoder, där man försöker fånga vad som sker i det individuella mötet mellan terapeut och patient.

Genom en förmåga att leva sig in i en annan människas upp­levelsevärld kan en terapeut hjälpa en patient att hantera problematiska och osäkra situationer och skapa en mening i det som tycks sakna mening. Att försöka effektivisera en sådan process leder bara till att den spontanitet som krävs för att bearbeta plågsamt omedvetet material hämmas. Det är först när psykoterapin inte sätter upp några mål som verksamheten blir effektiv, enligt Gudrun Olsson.

Inne på liknande tankegångar är filosofen Jonna Bornemark. Hon föreläser bland annat för blivande psykoterapeuter och märker hur inspirerade de blir när hon talar om att en stor del av den möjliga kunskapen om människan faller utanför om man enbart håller sig till det som är kvantifierbart och generaliserbart.

– Varje människa och varje situation är unik. Diagnoser är ingen exakt vetenskap och kan inte fånga den problematik som en enskild bär på. En terapeut kan med tiden upparbeta en praktisk kunskap för det unika.

Studier enligt naturvetenskaplig modell på en viss metods effektivitet ger hon inte mycket för. Testerna som deltagande patienter fyller i före, under och efter studierna säger mycket litet. Svaren på hur man mår är alltför beroende av dagsform och vad man menar med att man mår på ett visst sätt. Men den meningen kan inte testet avläsa, och resultatet är därför tomt på innehåll, hävdar Jonna Bornemark.

– Sådana studier på människor ges högsta vetenskapliga status. Men jag anser att det är ett slags pseudovetenskap.

Anders Haag

08-13 51 92

anders.haag@svd.se

Fler artiklar | Blogg