Vi läkare älskar att tro att vår vetenskap är helt objektiv, att vi alltid hittar den rätta diagnosen och den rätta behandlingen. Så är det inte i praktiken.

Johanna Broms.

När man bläddrar i manualen för psykiatriska diagnoser, DSM, eller lyssnar till debatten om den, kan man få för sig att en diagnos är något faktiskt absolut som man antingen har eller inte har. Det krävs bara en expert som kan slå fast vad som gäller.

Johanna Broms är en sådan expert. Som psykiater, och därtill medicinskt ansvarig, vid Enskede-Årsta-Vantörs psykiatriska jour- och öppenvårdsmottagning, har hon licens att ställa diagnoser.

Fast lite överraskande säger hon att hon är ingen detektiv som kan söka efter och sedan avslöja ”sanningen”. Inte heller är hon någon arkeolog som kan gräva fram den dolda hemligheten (läs diagnosen) i själens djup.

Varje diagnos är till viss del en konstruktion, menar hon. Man har kommit överens om att kalla ett knippe symtom med en viss varaktighet och som uppkommit under vissa omständigheter för ett visst namn.

Men samma diagnos kan betyda olika saker och kan ge upphov till olika grader av lidande för olika personer. Och samma diagnos kan ha olika orsaker hos olika personer och möjligen kan olika diagnoser ha en gemensam orsak.

Många av Johanna Broms patienter har inte heller någon renodlad diagnos av ett visst slag, de har en samsjuklighet. Dessutom kan det största problemet för människor som söker psykiatrisk vård vara det som räknas till komplicerande faktorer, som sociala problem, missbruk och ”icke-psykiatriska sjukdomar” samt mediciner för dessa.

Många av de människor som Johanna Broms möter passar alltså inte in i någon snygg diagnosbox, en box som det sedan finns en given behandling för. De är för komplexa för det.

Samtidigt måste hon ställa en diagnos för att vårdsystemet hon jobbar i kräver det. Även försäkringskassan begär en noga specificerad diagnos.

Av detta kan hon känna sig bakbunden. Hon varnar också för att psykiatriker som grupp betraktade kan bli ”korrumperade” av systemet. Det är lätt att ställa en diagnos som är kopplad till att patienten kan få sjukpenning och särskilda resurser, och svårare att ställa en som är kopplad till skam och inga resurser.

– Vi läkare älskar att tro att vår vetenskap är helt objektiv, att vi alltid hittar den rätta diagnosen och den rätta behandlingen. Så är det inte i praktiken.

Man kan ta personlighetsstörningar som ett exempel. Flera studier bekräftar att omkring var tionde person i en normalbefolkning skulle kunna få en sådan diagnos, och att så många som var fjärde patient inom psykiatrin har en personlighetsstörning. Men det är betydligt färre som får den diagnosen.

Det kan bero på att det är relativt tidsödande att ställa en sådan diagnos. Det kan kännas jobbigt för en läkare att förmedla misstanken att patienten har en personlighetsstörning och patienten kan uppleva det som stigmatiserande att få den stämpeln. Samtidigt finns det ingen medicin för personlighetsstörning, och diagnosen genererar ingen sjukpenning. Varför ska man då göra sig besväret att ställa den?

Johanna Broms gör sig det besväret om hon tror att störningen är tillräckligt viktig, om den kanske ligger bakom återkommande episoder av ångest, depression och trassel i det sociala livet.

För Johanna Broms är det patienten och dennes lidande som står i centrum, inte diagnoser.

– Det är viktigt med diagnoser, om man med diagnos menar att man i samarbete med en patient kommit fram till en fungerande problemformulering.

Detta är inte helt lätt. När Johanna Broms möter en ny patient brukar hon börja med att ställa öppna frågor om måendet, om den nuvarande livssituationen och det förflutna. Ett brett spektrum av faktorer spelar roll.

Naturligtvis kan man inte ta upp alla möjliga frågeställningar, och använda alla tillgängliga undersökningsmetoder, även om detta är ett ideal som lärs ut på läkarutbildningar, berättar Johanna Broms. Det är bra att inte låsa sig för snabbt vid en hypotes. Men det finns sällan resurser till att vara hur utförlig som helst, och det finns också en risk att för mycket data gör det svårt att urskilja den mest relevanta informationen.

När hon ställer sina frågor brukar hon följa en ”inre plan”. Genom sin långa erfarenhet vet hon vilka områden som är viktiga att täcka. Fast hon använder sig sällan av de intervjumanualer som finns inom psykiatrin, där färdiga frågor ställs i en viss ordningsföljd.

”Den lilla röda”, diagnosmanualen DSM, tittar hon i bara ibland. Den är ett hjälpmedel bland många hjälpmedel.

Utöver frågor, och möjligen självskattningstester, använder sig Johanna Broms också av observationer: Vilket ansiktsuttryck har patienten? Hur rör hon sig i rummet? Hur sitter hon? Allt detta kan ge ytterligare ledtrådar.

Sammantaget kan det som patienten har berättat om sig själv, intrycket hon gett samt resultaten av självskattningstester skapa ett mönster som Johanna Broms känner igen. Bilden av en diagnos, eller huvuddiagnosen av flera diagnoser, träder fram.

Fast den främsta experten på en patient är patienten själv.

– Förr tänkte jag att det är jag som diagnosticerar Dig. Nu är jag mindre auktoritär. Många människor är pålästa. Det bästa är om jag och patienten tillsammans kan formulera problemet och hur vi ska lösa det.

Inget diagnosställande har något värde om inte patienten själv är med på noterna, och ingen behandling fungerar om patienten inte känner sig motiverad att genomgå den, säger Johanna Broms.

– För att komma fram till en fungerande behandling måste det skapas en allians mellan behandlare och patient. Jag tror att relationen mellan behandlare och patient är av lika stor vikt som metoden.