Lyckopiller eller psykoterapi? ­Johannesört eller Omega-3? Mind­fulnessträning eller ljusterapi? Den som är deprimerad ställs inför en uppsjö av behandlings­alternativ och det kan vara svårt att veta vilken väg som leder ut ur mörkret.

För många är den stora frågan om man ska satsa på piller eller prat.

Antidepressiva läkemedel ger ofta en snabb symtomlindring. Samtidigt finns en risk för biverkningar och återfall efter avslutad medicinering.

Samtalsterapi är en mer långsam process där det kan ta längre tid innan symtomen klingar av. Samtidigt kan den ökade själv­insikten och förändrade livs­synen som en framgångsrik terapi ger, fungera som ett vaccin mot framtida depressioner.

– Vilken behandling som är bäst beror mycket på hur allvarlig ­depressionen är. Svårt deprimerade patienter behöver absolut få medicin. De är sällan mottagliga för enbart terapi. Men det som skett med de antidepressiva medlen är att de också ges till personer med lindrigare depressiva symtom. Där skulle man först kunna försöka med några stödjande samtal, säger Johan Schubert, överläkare vid Psykoterapiinstitutet.

Han är farmakolog i botten och disputerade med en avhandling om signalsubstansen serotonin (som ofta kommer i obalans vid depression). Så småningom utbildade han sig till psykoanalytiker och i höstas utsågs han till Sveriges första professor i psykoterapi vid Karolinska institutet.

– Med min bakgrund har jag en dubbel ingång till det här med depressionsbehandling. De antidepressiva läkemedlen har ofta en stämningshöjande effekt, men det är viktigt att de ges till rätt personer och att det sker en noggrann uppföljning, säger Johan Schubert.

För några år sedan gick SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) igenom en stor mängd forskning kring depressions­behandling. Med hjälp av ledande experter på området vägdes de vetenskapliga resultaten samman. Slutsatsen: Vid svåra dep­ressioner är läkemedel att rekommendera, men ju lindrigare dep­ressionen är desto mindre är skillnaden mellan de olika behandlingsformerna.

Det har också blivit allt vanligare att patienter tar antidepressiva läkemedel samtidigt som de går i terapi. På psykoterapimottagningar inom psykiatrin är det upp emot hälften av patienterna som tar medicin, enligt Johan Schubert, som nyligen gjort en intervjustudie med patienter och psykoterapeuter om att kombinera behandlingarna.

–Även om läkemedlen i många fall gör att patienterna får mindre ångest och mindre depressiva ­besvär, känner vissa en brist och en olust över att inte riktigt förstå vad som framkallat de här reaktionerna. Därför går de vidare till samtalsterapi, säger han.

Enligt SBU är det dock inte alla slags terapier som säkert fungerar. De som visat sig ha bäst effekt är kortare psykoterapier där man inriktar sig på patientens problem här och nu. Det kan till exempel handla om kognitiv ­terapi eller beteendeterapi.

Däremot saknas det starkt vetenskapligt stöd för att psykoanalys eller längre psykodynamiska psykoterapier, som bygger på antagandet om att omedvetna psykiska processer påverkar oss, är effektiva mot depressioner.

– Vi som arbetar med psykodynamiskt inriktade terapier har starka kliniska erfarenheter av att deprimerade människor får hjälp av dessa, men tyvärr är det mycket svårare att visa forskningsmässigt. Kognitiv beteendeterapi ­exempelvis är mer målinriktad i sitt upplägg och då är det lättare att mäta hur de konkreta målen uppfylls. Psykodynamisk terapi är mer av en utvecklingsprocess som inte är lika kvantifierbar. Men det pågår mycket forskning på området, säger Johan Schubert.

Så vilken psykoterapiform ska man då välja? Enligt Johan Schubert beror det mycket på hur man är som person. För vissa är det viktigt att förstå sig själv, sin historia och sitt reaktionssätt. Då kan de psykodynamiska terapierna passa. Andra vill jobba mer målinriktat med att försöka ändra på tankemönster och beteenden. Då kan kognitiva terapiformer fungera bra.

–Fördelen med psykoterapi är att det ofta ger en mer genomgripande och varaktig förändring. Det arbete som man lagt ner har man sedan med sig i ryggsäcken, säger Johan Schubert.

Men trots att psykoterapi i många fall är minst lika effektivt som medicin, är det betydligt fler ­deprimerade som äter anti­depressiva läkemedel. Förskrivningen av SSRI-preparat (selektiva serotoninåterupptagshämmare) började öka under 1990-­talet och har sedan dess bara fortsatt. I dag tar mellan 6 och 8 procent av Sveriges befolkning antidepressiva läkemedel.

– Ändå finns det psykiatrer som menar att det sker en underförskrivning och att fler skulle behöva medicin. En förklaring till det skulle kunna vara att många av de svårast deprimerade personerna inte söker professionell hjälp. Däremot har det tillkommit många nya patienter med lindringare former av depressioner som har fått medicin utskrivet när de stött på problem i livet, säger Johan Schubert och fortsätter:

– Man kan ju få depressiva symtom av så mycket: skilsmässa, stress, uppsägning från jobbet… Att gå igenom perioder av nedstämdhet är något som knappast någon undgår i livet. Gränsen är flytande för vad som är ett normalt sätt att reagera och vad som diagnostiseras som sjukligt. Med dagens tillgång till snabb symtomlindring, finns det en risk att vi medikaliserar våra livsprob­lem och att toleransen för psykiskt lidande blir lägre.

Att allt fler människor äter antidepressiv medicin beror antagligen också på att det är förhållandevis lätt att få den utskriven. Den som söker sig till vård­centralen med sina problem möts ofta av en läkare som tar fram ­receptblocket och erbjuder antidepressiva läkemedel som bot.

– Att många doktorer är så villiga att skriva ut medicin tror jag delvis beror på att de har informerats om medicinerna av läkemedelsindustrin som vill tjäna pengar och förstås hellre talar om medlens förträfflighet än om biverkningar, säger Johan Schubert.

För biverkningar har de. När SSRI-preparaten introducerades talades det inte så mycket om det, men numera vet man att pillren bland annat kan leda till sexuell oförmåga och en viss känslomässig avskärmning.

Dessutom kan de orsaka svåra reaktioner när patienten upphör med medicinen. Om man slutar för tvärt kan man få tillbaka de ursprungliga symtomen med minst lika stor styrka. Det gör att människor blir obenägna att sluta.

Eftersom de mår bättre med hjälp av mediciner, tappar de dessutom tron på sin egen förmåga att hantera livets svårigheter. Det kan därför utvecklas ett slags psykologisk tillvänjning av medicinerna.

– Det stora problemet är att uppföljningen är så bristfällig. Medicinen skrivs ut och sedan lämnas patienten ofta vind för våg med glesa eller inga återbesök. Han eller hon kanske bara ringer in för att få nya recept. Det gör att människor kan stå på ­medicin i många år trots att den utlösande orsaken till depressionen sedan länge försvunnit, ­säger Johan Schubert.

Ytterligare en förklaring till den stora förskrivningen av anti­depressiva medel kan helt enkelt vara att många läkare inte har så mycket annat än piller att erbjuda. Inom den offentliga vården finns inte tillräckligt med resurser till samtalsbehandling och de flesta hjälpsökande har inte råd att betala en privat psykoterapeut.

– Inom primärvården, dit många av dem med depressiva besvär först söker sig, är läkarna ofta väldigt stressade och hinner kanske inte ta någon längre diskussion med sina patienter om biverkningar eller andra behandlingsalternativ, säger Johan Schubert.