– När jag började min karriär för drygt 35 år sedan var det finast om man fick träffa en doktor och få medicin. Efter det fick vi nästan truga på patienterna samtalskontakt. Nu är det tvärtom, vilket också är på gott och ont, säger Anna Maria Carlsson, enhetschef på psykiatrimottagningen Kronan i Sundbyberg.

I ett rum, som bär det vackra namnet Orangeriet ,har Anna Maria Carlsson samlat två av sina teamledare och psykologer Bo Digné och Örjan Nilsson. De tre tillsammans ska berätta hur de arbetar med behandling av psykiska sjukdomar, hur de ser på ”piller eller prat” och nya riktlinjer.

Har inte många studier visat att medicin i kombination med samtalsterapi är bästa boten mot ­depression?

– Nej, säger både Bo och Anna Maria i kör.

– Så sa man förut, fortsätter Bo Digné. Vad de skriver i de senaste vårdprogrammen är att det inte finns evidens för att en kombination skulle vara mer effektiv än varje behandling för sig.

Anna Maria Carlsson framhåller att det finns väldigt lite systematisk forskning där man jämför kombinationsbehandling med endast ett behandlingsalternativ. För svåra depressioner är medicinsk behandling i kombination med samtalsterapi att föredra, men vid lätta till medelsvåra är det mer tveksamt med kombinationsbehandling.

– Personligen tycker jag att medicin kan hjälpa mig i min roll som psykolog. Det kan bli lättare att arbeta terapeutiskt om patienten mår lite bättre. Om man har en djupt deprimerad patient som känner sig som om han eller hon står med huvudet nedåt i en gödselstack kan det vara svårt att få personen att reflektera om sig själv eller pröva saker, säger ­Örjan Nilsson.

Han menar att inte bara diagnosen utan också personligheten bör spela roll vid val av behandling. Människor som har en grundläggande inställning att kunna påverka sig själv och sin situation, förändra sig och lösa sina problem lämpar sig väl för terapi. Har man inte den känslan kan det behövas medicin.

Här skjuter Anna Maria Carlsson in erfarenheten att medicin, ssri-preparat, också kan motverka ­effekten av terapi. De kan dämpa känslorna så mycket att patienten inte har tillgång till dem så att det inte blir fruktbart att arbeta med känslorna i en terapi.

– Har man då haft en medicinsk behandling som fungerar så pass bra att symtomen försvinner, det kan gott och väl hända ibland, är problemet att allt kommer tillbaka när man slutar med medicinen. För tvångssyndrom är risken ganska stor, säger Örjan Nilsson.

Depressioner ser mycket olika ut och människor reagerar olika på mediciner. Somliga får snabbt effekt, andra får ingen eller bara negativa effekter av medicinen. Det finns också olika former av terapeutisk behandling som passar olika människor. På Kronan i Sundbyberg arbetar de med såväl psykodynamisk terapi som kbt och ett flertal andra metoder. Sex team är sammansatta med olika kompetenser för att på bästa sätt ta hand om olika problemområden.

Kbt, kognitiv beteendeterapi, har blivit så omskrivet och ”trendigt” på senare år att det kan ge förväntningar på att man kan befrias från sina problem om man får den behandlingen. Möter ni detta?

– Ibland talas det om kbt som att man ska få redskap, ungefär som när man snickrar hemma och får en ny hammare, säger ­Örjan Nilsson som själv har sin grundläggande psykoterapi­utbildning i kbt.

– Vissa behandlingar mytologiseras. ”Bara jag får kbt blir allting bra”, verkar en del tänka. Då förväntar man sig inte att arbeta

i kbt utan att man ska få kbt, säger Anna Maria Carlsson.

Terapi handlar om blod, svett och tårar – man måste utmana sig själv på det ena eller andra sättet, understryker Örjan Nilsson. Det handlar om att våga ­berätta saker man aldrig berättat tidigare, att våga känna saker, att våga vara i situationer där man aldrig varit tidigare.

Bo Digné, som har sin grund i den psykodynamiska terapin, tycker att kbt-vågen har gjort att en del ortodoxa tankar kring hur terapi ska utföras har rensats ut.

– Men ju mer det finns personlighetsrelaterade och komplexa problem hos patienten, desto mer tror jag att psykodynamiska metoder kan bidra med väldigt mycket, säger Bo Digné.

Kbt har en mer strukturerad form med en aktiv terapeut som tar ganska mycket plats. Det är ganska mycket fokus på ett problem, hemuppgifter och att våga göra olika saker.

– Styrkan i kbt är att den är förändringsorienterad vad det än gäller. Man ska tänka annorlunda, göra annorlunda. Men det kan också vara en begränsning att den fria ytan inte finns, säger Örjan Nilsson.

Det finns personer som inte alls går stärkta ur en kbt-behandling.

– Säg att man har kommit från ett familjesystem som varit väldigt styrande. Då kan kbt bli samma sak. Många människor har ett behov att berätta sitt livs historia. Då kan det finnas större utrymme för det i psykodynamisk terapi.

Örjan Nilsson understryker dock att man inte kan säga att kbt-behandlare aldrig tar upp barndomen. Det är lika fel som att psykodynamisk terapi alltid börjar där.

– Traditionellt är kbt lite mer fokuserad på här och nu och aktivt arbete framåt. Man lägger mindre tid på att patienten gång på gång berättar saker från sin uppväxt. Det är inte ett så lyssnande perspektiv, utan mer en utgångspunkt för ”Hur kan vi koppla det till de problem du har just nu?” säger Örjan Nilsson.

Alla tre psykologerna är oroliga för den likriktning som kommit med nya riktlinjer och vårdprogram.

– Förr valde man psykodynamisk terapi för alla, i dag ska vi välja kbt för alla. Strängt taget kan man inte säga att diagnosen är en så bra utgångspunkt för val av terapi. Patientens personlighet och relaterande förmåga är en bättre utgångspunkt för val av terapi. Vad förväntar sig personen av terapin? Vad söker man? Är man en person som gärna tar råd och vägledning, då söker man sig kanske gärna till kbt, säger Anna Maria Carlsson.

Örjan Nilsson ser en annan fara:

– I psykiatrin är utvecklingen nu den att det finns mottagningar som bara har kbt-inriktning, ibland bara ett perspektiv inom kbt dessutom.