Fredrik Svenaeus är professor vid Centrum för praktisk kunskap vid Södertörns högskola. 2008 gav han ut boken ”Tabletter för känsliga själar: den antidepressiva revolutionen” (Nya Doxa).
Foto: yvonne åsell
Vad kan en filosof ha för intresse i hur läkare ställer sina diagnoser? En hel del, i varje fall om det handlar om psykiatriska tillstånd. Fredrik Svenaeus har länge studerat kunskapsteoretiska och etiska frågor inom medicinen och vården. I böcker och artiklar har han kritiskt granskat den allt rikare floran av diagnoser. Han har ställt frågan om man kan göra objektiv vetenskap av något så komplext som det mänskliga själslivet och kommit fram till svaret: nej, det kan man inte.Orsakerna till att många människor mår dåligt har inte så mycket att göra med hjärnkemi.
– Diagnosställande har oftast inte så mycket med förklaringar av tillstånd att göra. Att man kan beskriva och klassificera hur människor mår innebär inte automatiskt att man förstår varför de lider.
Fredrik Svenaeus fick upp ögonen för den psykiatriska diagnosmanualen DSM när han för flera år sedan började skriva om den allt vanligare diagnosen depression och de nya antidepressiva medicinerna, de så kallade ssri-preparaten. Han noterade att diagnosen hade svällt till att omfatta allt fler tillstånd.
Den nya diagnostiska psykiatrin
När han följde utvecklingen av DSM, från den första upplagan från 1950-talet till i dag, framstod 1970-talet som en brytningstid. De psykoanalytiska förklaringarna rensades bort och in kom i stället en föregivet objektiv vetenskaplighet med starka biologiska kopplingar.
Ambitionen var att ge världens psykiatriker ett gemensamt språk när de talar om människors psykiska lidande. Spekulationer om barndomen och det undermedvetna fick ingen plats där. Nej, endast symtomen klassificerades och det så detaljerat att en psykiater i New York skulle komma fram till samma diagnos som en kollega i Los Angeles, eller i Stockholm för den delen. Resultatet blev DSM-III som kom ut 1980. Därefter har DSM-IV fortsatt i den traditionen och 2013 kommer DSM-5 (de överger de romerska siffrorna) som kritiker befarar ska sjukförklara ännu fler tillstånd.
En viktig orsak till omsvängningen på 1970-talet var att de amerikanska försäkringsbolagen började kräva specifika diagnoser för att betala behandlingen. Även forskningen yrkade på en detaljerad klassificering för att det överhuvud skulle vara möjligt att forska på olika tillstånd. Läkemedelsbolagen behövde utmejslade kriterier för att kunna testa nya mediciner. DSM-III gav dem det och fick i utbyte ett växande inflytande, även i Sverige.
– De krav som från början kom från amerikanska försäkringsbolag finns numera i Sverige, fast från statens sida. För att en människa ska få en behandling som betalas av allmänna medel måste det finnas en diagnos, konstaterar Fredrik Svenaeus.
Falska epidemier
Mini-D IV är den svenska versionen av DSM-IV.
– Otvivelaktigt har utvecklingen, från DSM-III och framåt, lett till att en allt större andel av befolkningen har kommit att klassificeras som psykiskt sjuk, säger han.
Har det blivit så för att vi har fått namn på sådant som vi inte förstod tidigare, eller för att de nya sätten att klassificera så att säga skapar sjukdom? Det är en knepig filosofisk fråga eftersom det har att göra med förhållandet mellan språket och verkligheten, säger Fredrik Svenaeus.
När något får ett namn, exempelvis panikångest, och görs till ett medicinskt tillstånd kommer människor att leta mer efter sådant som skulle kunna vara just det. De kan också omtolka sina egna erfarenheter och ge det namnet panikångest.
– Det är inte oskyldigt att ge något ett namn, speciellt inte medicinska namn. På det sättet tror jag Allen Frances har rätt när han talar om falska epidemier.
Medicin mot livets prövningar
Fredrik Svenaeus vill inte se en automatisk koppling mellan diagnos och medicinering, men heller inte det motsatta: mediciner måste inte alltid riktas mot en entydig diagnos. Det kan räcka med att de lindrar lidandet. Han exemplifierar med de antidepressiva ssri-preparaten som har effekter även bortom distinkta psykiatriska åkommor.
– De är rätt bra för att behandla ångest och oro till exempel. Alldeles oavsett om ångesten är att betrakta som en sjukdom eller inte kan det vara bra att få hjälp av läkemedel.
Självklart måste man också beakta eventuella biverkningar och läkemedlets långtidseffekter. Men Fredrik Svenaeus pekar på ytterligare en konsekvens av medicinering. Läkemedelsbehandling tycks ge näring åt tanken att psykiskt lidande enbart är en biologisk åkomma, vilket kan stänga vägen för andra behandlingsmöjligheter.
– Vi kan tro att vi har löst problemet om vi får en lindrande effekt med en tablett. Men det har vi förmodligen inte gjort. Orsakerna till att många människor mår dåligt har inte så mycket att göra med hjärnkemi. Det kan handla om dåliga äktenskap, tråkiga jobb … Mänskligt, vardagligt lidande helt enkelt.
Då kan man fråga sig om psykiatrin spänner bågen för hårt när den vill definiera så många tillstånd i en bok som DSM och därefter behandla dem.
– Jag tror inte att läkarna gör sig några illusioner. De vet mycket väl att det här lidandet alltid kommer att finnas. Snarare kan det vara så att patienter, allmänheten, när de möter de nya diagnoserna och den här forskningen kan få en uppfattning att de borde kunna leva ett besvärsfritt liv, eller till och med har rätt till det.
Men att vi blivit bättre på att klassificera det psykiska lidandet innebär inte att vi nu är i stånd att ta bort det. Trots nya diagnoser och mediciner kommer lidandet alltid att finnas kvar, tror han.
– Människan är i botten en lidande varelse, säger Fredrik Svenaeus, lidandet är inte något som vi kommer undan. Det söker sig alltid nya vägar.
DSM i stället för Bibeln
Fredrik Svenaeus pekar på att religionen historiskt har varit det fält där man talat om det psykiska lidandet och gett det mening.
– När det språket och den förståelsen tas bort måste man ju ha en annan modell och ett annat språk. Det språket har i ganska stor utsträckning blivit ett medicinskt språk, faktiskt. Därför kan en diagnos vara något som hjälper på många olika sätt. Förutom att den förhoppningsvis leder fram till en behandling kan den skapa självförståelse. Det blotta faktum att lidandet fått ett vetenskapligt namn ger det en mening som lindrar.
Nästa DSM
När Fredrik Svenaeus läser om arbetet med nästa upplaga av DSM ser han oroande tecken på att den förmenta objektiviteten drivs ännu längre. Alltmer om patientens bakgrund städas undan när diagnos ska ställas. Kliniska symtom är det som gäller: hur många symtom stämmer för närvarande in på den här patienten?
– Utvecklingen av DSM har varit mycket positiv på så sätt att det skapat ett enhetligt språk för psykiatrin, men jag tycker diagnosställandet blir djupt antivetenskapligt när man försöker tänka bort orsaker och sammanhang till lidandet, säger Fredrik Svenaeus.
