En del personer som drabbas av en hjärnskada kan inom loppet av några månader få tillbaka en stor del av sina förlorade förmågor. Andra kan bli sittande, eller liggande, slutna i sin egen värld – kanske för resten av sitt liv. Hur kan det komma sig att återhämtningen kan se så olika ut hos olika personer?

”Det var min starka vilja som räddade mig, som förde mig tillbaka”, har intervjupersonerna i den här artikelserien sagt (SvD 17, 18 och 22 oktober). ”Jag kämpade och kämpade, till slut gick det.”

Martin Ingvar, professor i integrativ medicin vid institutionen för neurovetenskap, Karolinska institutet, talar också om viljans betydelse, men varnar också för den etiska problematik man kan hamna i om man inte förstår vad vilja är och hur den uppkommer.

–Det finns de som säger ”det gick inte, för han ville inte”. Man ger viljan en närmast metafysisk dimension, något som ingen kan komma åt, förutom möjligen den drabbade personen själv. Men det är ett felaktigt synsätt.

Martin Ingvars synsätt på ”själen” är funktionellt, han är ju hjärnfysiolog och expert på hjärnans funktioner. Han betraktar inte själen, psyket, som något ”väsen”, utan fokuserar bara på vad hjärnan och de övriga komponenterna i nervsystemet gör, vad de utför, vilken roll de har.

Han vill först och främst betona att de viktigaste två faktorerna för återhämtning efter en hjärnskada är hur stor skadan är, och var skadan sitter. Och viktigast av dessa två är faktiskt vilken del av hjärnan som drabbats.

–Man kan bli förvånad över hur snabbt en person med omfattande skador kan komma igen, och hur svårt det kan vara för en annan, trots att det bara är små områden som skadats.

Det värsta är när skadan drabbar systemen som har med emotioner och motivation att göra, säger Martin Ingvar. Ur hjärn­anatomisk synvinkel rör det sig framför allt om limbiska systemet (amygdala och hippocampus) och pannloberna, och då särskilt prefrontala cortex, som är en del av hjärnbarken i pannlobens nedre del. Enkelt uttryckt är det där som individens vilja är ­lokaliserad.

Det limbiska systemet står hela tiden i kontakt med den ”inre kroppen”, vår inre miljö av hormoner, transmittorer, blodflöde, muskelspänningar och så vidare. Genom denna kontakt alstras kontinuerligt beteendeimpulser, som filtreras i pannloben. I pannloben väljs lämpliga beteenden ut, eller omformas för att passa i ett socialt accepterat mönster.

Skador i pannloben kan ge många olika symptom, bland annat initiativlöshet och en oförmåga att agera på ett sammansatt sätt. Beteendeimpulserna från de äldre delarna av hjärnan, exempelvis det limbiska systemet, når kanske inte fram. Eller det kan vara så att ”maskineriet” i pannloberna där medvetna och omedvetna val görs, inte fungerar som det ska, säger Martin Ingvar.

–För att kunna återhämta sig efter en hjärnskada är träning A och O. Men om man har skador på de här delarna kommer man inte igång. Cirkeln tycks vara sluten. Fast så illa är det inte, vill Martin Ingvar betona. Människan är ett socialt djur – eller som Martin Ingvar uttrycker det: Hjärnan står i ett kontinuerligt samspel med omgivningen.

Omgivningens insatser ingår i ovannämnda cirkel. Genom psykoterapi, stödsamtal, vänlig uppmuntran, eller helt enkelt genom att bara göra saker tillsammans med den drabbade, så kan den hjärnskadade komma igång i alla fall. Och om man bara sätter igång, så sker en utveckling mer eller mindre automatiskt.

Genom motion, rörelse, stimuleras nervcellerna till läkning. Områden som på grund av syrebrist kan ha blivit inaktiva återhämtar sig. Genom träning, både kroppslig och mental – exempelvis minnesträning – kan man förmod­ligen också få stamceller att ombildas till nervceller. De synaptiska kopplingarna mellan nervcellerna kan ändras för att passa nya uppgifter. Friska områden i hjärnan kan ta över uppgifter från områden som är permanent skadade.

Träning har också en psykologiskt positiv effekt.

–Om man lär sig något nytt, ­eller återfår en förmåga man förlorat, blir det roligare att lära sig mer. Med hjälp av hjärnans belöningssystem stimuleras man att fortsätta.

Fast det finns en psykologisk komponent som kan vara ett hinder, som gör att återhämtningen går långsammare för vissa människor.

–Vi har alla olika personlig­heter. Även till vardags kan man se att vissa tar svårigheter och motgångar relativt lätt. De kanske ser dem som en inspirerande utmaning. Andra sjunker ihop och blir nedtyngda av minsta hinder. De reagerar genom att bli passiva och bara klaga. Samma personlighetsstyrda reaktionsmönster uppvisar vi om vi drabbas av en hjärnskada.

Ett annat problem för återhämtningen kan vara vad Martin Ingvar kallar diskrepansen mellan den hjärnskadades självuppfattning och omgivningens uppfattning av den drabbade.

–Vår idé om oss själva som enskilda personer uppstår i hjärnan och är kopplad till vår kropp. Eftersom kroppen inte förändras vid en hjärnskada uppfattar inte en hjärnskadad person sig som så förändrad. Man är ju kvar där, som förut. Men omgivningen uppfattar bara ens beteende och eftersom det kan vara helt annorlunda uppstår det en krock som är svåra för alla inblandande att hantera.

Krocken kan medföra att den skadade förlorar omgivningens stöd. Vänner vänder en ryggen, och ens närmaste kanske inte ­orkar med att vara den hjälp som den drabbade så väl behöver. Att den hjärnskadade är förändrad –även kanske känslomässigt – är en sak. Men att han eller hon inte ens kan acceptera och inse det är svårt att ta.

Martin Ingvar kallar detta för en ”kalibreringsproblematik”. Det tar sin tid, men med tiden kan den hjärnskadade ändra sin självuppfattning så att den är mer i takt med omgivningens uppfattning. Man kan kalibrera om sin självbild, så att den stämmer någorlunda med andras bild av en själv. Om ens perception – av sig själv och omvärlden – är rubbad på grund av skadan, blir detta förstås svårare att klara av, säger Martin Ingvar.

Ja, vilka är vi egentligen? Vad är självmedvetandet, den där känslan av att vi finns till, att vi är unika personer – samma som när vi var små?

För Martin Ingvar är det bara en funktion i hjärnan som har vissa evolutionära fördelar. På grund av självmedvetandet kan organismen, vari självmedvetandet uppstår, få ett visst utrymme för att göra mer rationella val.

–Det mesta gör vi omedvetet, automatiskt. Men ibland kan vi stoppa impulser, välja att släppa fram andra, välja bland perceptionsströmmarna, välja att lyssna till något visst, eller att inte lyssna alls.

När man hör om det här synsättet på oss själva kan det till en början verka smått absurt. Om känslan av att finnas till bara är en funktion som uppstår i hjärnan genom ett stort antal komplexa processer, innebär det ju att vi inte finns. Jaget är ett slags ­illusion, ett hjärnspöke.

Ur filosofisk synvinkel finns det alternativa synsätt. Ingen filo­sofisk skola – dualism, monism, kvalificerad monism, behaviorism, funktionalism, och allt vad de heter – har lyckats besegra de andra. Ingen har på ett helt tillfredsställande sätt lyckats förklara vår subjektiva upplevelse.

Men det finns en del forskningsresulat som tycks stödja Martin Ingvars synsätt. Särskilt berömda är de experiment som den amerikanske neurofysiologen Benjamin Libet gjorde på 1970-talet. De tyder enhälligt på att vi får en medveten upplevelse först då hjärnan varit stimulerad i omkring en halv sekund, förutsatt att stimuleringen är stark nog. Först tänker vi en tanke, upprörs av en emotion, förbereder en handling, sedan blir vi möjligen medvetna om dessa processer – och kan reagera på dem.