Ju värre smärta, desto svårare att bli rehabiliterad. Nej, den föreställningen stämmer inte med verkligheten. Inte heller att smärta i de flesta fall döljer en psykiatrisk diagnos.
Man kan lära sig att leva ett normalt liv, även om smärtan består, menar Jürgen Linder, psykiater, smärtspecialist och föreståndare för Diagnostiskt centrum på Karolinska universitetssjukhuset. Efter att systematiskt ha frågat ut sammanlagt 6 000 patienter de senaste 12 åren, har psykiatern och smärtspecialisten Jürgen Linder fått en ny bild av bakgrunden, lidandet och vägen tillbaka till ett fungerande liv. Han har startat och basar för Diagnostiskt centrum vid Karolinska sjukhuset. Just nu författar han artiklar om sina rön för publicering i internationella tidskrifter. Det han främst vill framhålla är följande: Smärtans intensitet är inte avgörande för rehabiliteringen. En mycket viktigare faktor är om man varit smärtfri någon gång de senaste tre månaderna, om så bara en enda timme. Den vilopausen gör att man i alla fall vet hur det känns när man får koppla av från smärtan ett tag. I så fall har man bättre utsikter att rehabiliteras.
Bland Jürgen Linders smärtpatienter uppger ungefär hälften att de har sluppit plågan någon gång det senaste kvartalet. Men för den andra hälften pågår smärtan helt utan uppehåll; 24 timmar om dygnet, sju dagar i veckan. Och hur många lider av smärta totalt? Det vet ingen exakt. Men av samtliga 135 000 långtidssjukskrivna i Sverige är mer än var tredje sjukskriven för problem med rörelseorganen. Det är lika med att ha ont, menar smärtläkarna. Av samma skäl förtidspensionerades år 2002 nästan 25 000 personer, vilket är 40 procent av alla som då beviljades förtidspension. 94 procent av de 1500 långtidssjukskrivna som hittills kommit till Diagnostiskt centrum på KS för en försäkringsmedicinsk utredning är sjukskrivna just på grund av sin smärta.
När smärtpatienterna träffat de tre olika specialisterna psykiater, kirurgisk ortoped och rehabiliteringsspecialist har var och en en tendens att svara utifrån sitt eget område: psykiatern bedömer att två av tre smärtpatienter har minst en psykiatrisk diagnos i botten, medan både kirurgen respektive rehabläkaren anser att två av tre fått sin smärta på grund av en kroppslig åkomma. Och den ekvationen går ju inte ihop, konstaterar Jürgen Linder. Lägger man ihop den här statistiken blir summan 200 procent. Men om man ändå tar deras uppgifter på allvar, är den enklaste förklaringen att var tredje smärtpatient har en kroppslig åkomma i botten, var tredje har en bakgrund i det psykiska och var tredje har en smärta som beror på både och. Dessutom tror han att smärtpatienterna, trots allt, inte är tillräckligt undersökta. I en grupp på 30 patienter hade var femte brist på B12-vitamin. Det skulle kunna bidra ytterligare till deras sjuklighet.
Varifrån kommer uppfattningen att den vanligaste orsaken till smärta är psykisk?
- Det är helt enkelt en vitt utbredd vanföreställning, säger Jürgen Linder. I 15 år försökte jag bota mina smärtpatienter med terapi. Nästan ingen blev bättre. Enligt sin egen patientundersökning har han i stället kommit fram till att det hänger ihop så här: Visst, mer än varannan smärtpatient (54 procent) är deprimerad. Men det beror inte på att de kroppsliga symtomen har en grund i psykiska problem, utan på smärtan som sådan. Nästan tre av fyra smärtpatienter (72 procent) har rejäla sömnstörningar; de vaknar när de vänder sig, de sover oroligt, grubblar över framtiden.
- Jag är övertygad om att sömnstörningarna är det primära när det gäller smärtpatienternas depressioner. De här patienterna hamnar i en ond cirkel, där sömnen är central: Ingen kan ladda batterierna om man har svårt att sova. Det är ju lätt att förstå och egentligen ingenting nytt.
Samtidigt kan Jürgen Linder inte låta bli att kommentera vår samtida livsstil: Vi lever alla i ett samhälle som förlorat rytmen mellan aktivitet och vila. Även om de ständiga aktiviteterna sju dagar i veckan inte är en syndabock i sig, tror han att de är en bidragande faktor till att underhålla smärttillståndet. När återhämtningen inte får tillräckligt med utrymme uppstår sömnproblem som i sin tur minskar möjligheten till återhämtning. Därmed ökar också depressionerna.
Hur gör man då för att komma tillbaka till ett gott och fungerande liv? Det viktigaste utgångsläget är att uppleva någon liten stund utan smärta alls, med eller utan medicinering. Den som får en sådan vilopaus har erfarit hur skönt det känns att slippa plågan ett tag – och det är den känslan som rehabiliteringsarbetet kan bygga på. Lusten som tänds gör att det går att sätta upp målet att komma igång igen, menar Jürgen Linder. Det är det vi jobbar med, to get them going.
Hur åstadkommer man en smärtfri period?
Jürgen Linder är tyst en stund och svarar sedan uppriktigt:
- Jag vet inte. Ett tråkigt faktum är att de som inte upplevt en enda smärtfri timme det senaste kvartalet har jättesvårt att rehabiliteras, enligt Jürgen Linders erfarenheter. Detta gäller hälften av hans smärtpatienter. Det betyder samtidigt att hälften kan hysa ett gott hopp om att öka sin livskvalitet; vilket inte bara handlar om den fysiska förmågan, utan också den sociala så kallade”rollfunktionen”. Och då talar vi om en så enkel sak som att kunna äta en hel middag tillsammans med andra.
Vad hjälper mest i rehabiliteringen?
- Kognitiva moment; som avskalade är en form av konsumentupplysning, säger Jürgen Linder. Det handlar om ren inlärning. Om du gör så här, blir följden så här. Som att göra ett slags budget för kropp och själ, öka sina resurser och hushålla med dem man har. Öka sina resurser kan man göra med fysisk träning, som dock brukar göra så ont att de flesta låter bli. Ett typiskt kognitivt moment är då att lära sig att träning ökar motståndskraften mot smärta. Jürgen Linder brukar jämföra med hockeyspelare nej, inte för att patienterna ska åstadkomma en fysik på den nivån, utan för att se bilden framför sig av vilka tacklingar de tål:
- Den som är vältränad kan ta emot rejäla smällar, förklarar han. Men för den som redan har ordentligt ont skulle en enda tackling kunna få dem att svimma. När idrottare tränar minskar de helt enkelt smärtkänsligheten.
Det kognitiva momentet handlar om att lära ut att träningen gör ont i början, och att det hör till. Sedan kanske den som orkar ta sig igenom en fysisk ansträngning kan skapa en god cirkel: av träningen blir man trött och sover bättre, av träningen kan man få kroppens eget system att klara smärtan. Samtidigt behöver självförtroendet få hjälp på traven, säger Jürgen Linder. Den som varit borta från olika funktioner en längre tid behöver ständiga återförsäkringar på att de klarar nya utmaningar: Visst kan du! Det gäller oss alla när vi ska komma tillbaka efter olika uppehåll. När Jürgen Linder först blev intresserad av smärta var han tandläkare. Han mötte olika mycket tandvårdsrädsla, han mötte olika stor smärtkänslighet. När det gällde att göra behandlingen så smärtfri som möjligt märkte han att en positiv attityd kunde göra oerhört stor skillnad. Den professionella rollen handlar då om att möta människor precis där de är, säger han. Man blir som en kameleont.
Vad har du lärt dig sedan dess?
- Jag har motvilligt sett att dogmerna och föreställningarna om smärta inte stämmer. Inte för att jag har någon patentlösning, men jag kan ge pusselbitarna och visa på mönstren som jag sett bland mina 6 000 patienter. Min slutsats just nu är att man bör närma sig smärtpatienter från olika discipliner, inte med ett antingen-eller-tänkande.
