När remissen till smärtspecialisten väl har utfärdats har många redan plågats i åratal. Nästan utan uppehåll värker ryggen, kniper magen, smärtar musklerna, bultar huvudet. Eller så flyttar pinan runt i kroppen - och hugger, svider, bränner, sticker, strålar eller molar på olika ställen.
När smärta på det här sättet ockuperar tillvaron, upplever man en lägre livskvalitet än hjärtsjuka, cancerpatienter och brännskadade, enligt nya undersökningar.
Svårast är det för den grupp som får diagnosen ”smärta utan känd orsak”.
Och den gruppen är större än man tidigare trott. Var fjärde patient på Karolinska universitetssjukhusets smärtenhet har ingen aning om varför de har ont. Smärtan bara kom från en dag till en annan, uppger de i en enkät bland 2 000 patienter som nyligen publicerats i European Journal of Pain.
I samma undersökning fick smärtenhetens chef Staffan Arnér fram en alarmerande siffra: Nästan varannan av hans patienter berättar att smärtan börjat efter sjukhusvård. Största boven i dramat anser han
vara dålig akut smärtbehandling, särskilt efter en operation.
- När smärta är förvärvad på det här sättet, är det stor risk för att den sätter sig, säger han. Långvarig smärta kan förebyggas genom att så tidigt som möjligt fånga upp de smärtor som är behandlingsbara.

Att smärta blir kronisk finns det många förklaringar till. I dag vet man att stark smärta kan prägla smärtsinnet och därigenom bli långvarig. Bidragande orsaker kan vara obehandlad hög smärtnivå lika väl som kränkande bemötande från omgivningen. Svåra smärttillstånd har alltså att göra med både fysiska och psykosociala mekanismer.
Däremot är det ytterst, ytterst sällan som det ligger en psykiatrisk diagnos i botten, påpekar Staffan Arnér.
Han är smärtspecialisten som för snart 20 år sedan uppfann smärtstickan - en mycket enkel konstruktion som graderar patientens smärtnivå från 0 till 10.
Han tar upp en kort, tunn linjal ur läkarrocksfickan. Längs skalan drar han en genomskinlig markör upp och ner - det är så patienterna kan berätta hur ont
de har: Noll anger ingen smärta alls. Vid tio är den så outhärdlig att de bara vill dö.

Hur kan du göra en sådan generell gradering?
- Det är patienten själv som bestämmer vad som är smärta - hur mycket det gör ont och vilken sorts smärta det är, förklarar Staffan Arnér.

Utifrån patienternas berättelser vet han: Förlossningar och njurstensanfall kan ligga på nivå 9,5 av hans tiogradiga skala. Den som upplever en smärta på nivå 6-7 ska omedelbart remitteras till en smärtspecialist; mer smärta än så anser han inte att någon ska behöva uthärda. På samma sätt bör gränsen efter till exempel en operation vara max 4 på den 10-gradiga smärtskalan.

Och hur kommer du fram till det?
- Jag själv vill i alla fall inte uppleva mer smärta i många sekunder, säger Staffan Arnér. Var den personliga nivå 4 ligger måste läkaren förhöra sig med patienten om.
Det vi upplever som smärta är en elektrisk impuls som går upp till smärtsinnet i hjärnan. Hur det gör ont har vi lärt oss att förklara sedan barnsben: Läkarna kan
prata med sexåringar om ifall det bränner, hugger, sticker, river, svider, bultar, molar eller värker
Men smärtsinnet som tar emot de elektriska impulserna är inte statiskt, utan plastiskt - det vill säga förändringen som sker efter en retning kan kvarstå även sedan retningen upphört. Varje nytt skadligt stimulus kommer då att kännas ännu mer än första gången. När upplevelsen på det här sättet inpräntas i smärtsinnet kan lidandet bli långvarigt. I värsta fall fortsätter man att vara extra känslig hela livet.
- Det är därför vi säger att smärta föder smärta, förklarar Staffan Arnér.
Retningen kan bli skadlig av olika skäl. Ett enda skott kan med sin hörselstimulering ge tinnitus. Men också långvarig smärta på lägre nivå kan till slut ha skadat smärtsinnet:
- Om ryggen värker år ut och år in blir det sammantaget en hög magnitud av skadlig retning. På PET-kameran kan vi då se att smärtsinnets plasticitet har ökat. Den skadliga stimulansen har åstadkommit en föränderlighet.

Ska smärtlindring ha någon långsiktig effekt bör människor inte utsättas för skadliga stimuli i onödan, menar Staffan Arnér och tänker på de 46 procent av hans patienter som uppgivit att smärtan börjat i och med sjukhusvård.
- När smärtan är akut, är den skadlig för individen. Därför ska vi ha maxgränser för hur mycket smärta en patient ska acceptera.
Akut smärta är behandlingsbar - till exempel med morfin som spär på förråden för kroppens egen smärtlindring. Men i gruppen ”smärta utan känd orsak” biter inte mediciner. Smärtstickan kan inte heller användas. Men precis som för alla smärttillstånd spelar bemötandet från omgivningen en stor roll.
- Smärta är en personlig upplevelse, och man har precis så ont som man säger, upplever och förmedlar. Därför är det oerhört viktigt att tro på patienten, hävdar Staffan Arnér. Annars blir det en kränkning, och kränkningar försvårar smärtlindringen. De kan bidra till att smärtupplevelsen stannar kvar i smärtsinnet för evigt.

Vem vet om det är en kränkning?
- Vårt tankeliv bestämmer om det är en kränkning eller inte. Sådant kan bara den enskilda patienten veta.
Hur patienten bemöts i sin upplevelse är ett typiskt exempel på en psykosocial faktor som kan påverka smärtlindringen. Men det gör också det egna tankelivet. Därför ska cancerpatienter och andra som lider av någon dödlig sjukdom aldrig behöva utstå smärta över nivå 3. Om det onda ökar tror man omedelbart att döden närmar sig.
- De som tänker i de banorna ökar sin stress - vilket i sin tur kan öka smärtorna. Alla som råkat ut för en prägling i smärtsinnet som kopplas till dödsångest har svårare att rehabiliteras tillbaka till ett funktionsdugligt liv.
Och ett funktionsdugligt, värdigt liv kan vara det enda mål man har kvar att sikta på om själva smärtan inte går att behandla - vilket oftast är fallet för gruppen ”smärta utan känd orsak”.
När inga piller biter måste man hitta sin egen metod för att bemästra smärtan så den inte leder till handikapp, förklarar Staffan Arnér. Samtidigt vet han att nästan ingenting händer i den här gruppen utan kognitiva behandlingsmetoder.
- Många patienter värjer sig gärna för tanken att något skulle vara fel i huvet, säger Staffan Arnér. Men det handlar inte om psykiska åkommor, utan om att leda tankarna i andra banor och kanske få ett annat förhållningssätt till hela livet. Även om smärtan inte beror på något psykiskt, kommer vi inte åt den med annat än psykiska metoder.

Bara att få lära sig vad som fungerar som stödsystem i kroppen kan förändra det förhållningssättet. Även om smärtsinnet skadas, har kroppen fortfarande signalsubstanser som fungerar som stödsystem för att stå emot smärtupplevelserna (endorfiner och serotonin).
- När vi är förälskade eller springer maratonlopp ligger endorfinerna på max. Endorfiner ger människan en större tolerans mot smärta. Egentligen borde smärtpatienter träna - men det är inte så lätt för den som har ont. Men sofflocket är ändå ingen bra metod!
Det handlar om att utnyttja det som visat sig fungera som bromssystem mot smärtupplevelserna, menar han. När läkarna frågat barn, säger de att mammas och pappas närvaro fungerar bäst mot smärta. Sedan kommer snuttefilten och därefter sjukgymnasten - som både sysselsätter dem och tar i dem.
- Människor behöver kärlek, förståelse och respekt, säger Staffan Arnér. Det är stor skillnad på smärtupplevelserna om man blivit omhändertagen och fått gehör för sina behov - eller om man blivit ratad och negligerad.
Nästan ingen har smärttillstånd på grund av psykiska problem. Men varannan är deprimerad efter åratal av värk - utan möjlighet till smärtlindring. Det är inte ovanligt att den gruppen som tillhör ”smärta utan känd orsak” tagit lugnande tabletter och blivit beroende av benzodiazepiner.
- Om man måste ta en drog för att stå ut, är det en lätt väg till missbruk. Eftersom den inte hjälper mot smärtan tar man mer och mer. Om sofflocket är en dålig metod mot smärta, så är flaskan ännu sämre.
När remissen till smärtspecialisten väl har utfärdats har många redan plågats i åratal. Nästan utan uppehåll värker ryggen, kniper magen, smärtar musklerna, bultar huvudet. Eller så flyttar pinan runt i kroppen - och hugger, svider, bränner, sticker, strålar eller molar på olika ställen.
När smärta på det här sättet ockuperar tillvaron, upplever man en lägre livskvalitet än hjärtsjuka, cancerpatienter och brännskadade, enligt nya undersökningar.
Svårast är det för den grupp som får diagnosen ”smärta utan känd orsak”.
Och den gruppen är större än man tidigare trott. Var fjärde patient på Karolinska universitetssjukhusets smärtenhet har ingen aning om varför de har ont. Smärtan bara kom från en dag till en annan, uppger de i en enkät bland 2 000 patienter som nyligen publicerats i European Journal of Pain.
I samma undersökning fick smärtenhetens chef Staffan Arnér fram en alarmerande siffra: Nästan varannan av hans patienter berättar att smärtan börjat efter sjukhusvård. Största boven i dramat anser han vara dålig akut smärtbehandling, särskilt efter en operation.
- När smärta är förvärvad på det här sättet, är det stor risk för att den sätter sig, säger han. Långvarig smärta kan förebyggas genom att så tidigt som möjligt fånga upp de smärtor som är behandlingsbara.

Att smärta blir kronisk finns det många förklaringar till. I dag vet man att stark smärta kan prägla smärtsinnet och därigenom bli långvarig. Bidragande orsaker kan vara obehandlad hög smärtnivå lika väl som kränkande bemötande från omgivningen. Svåra smärttillstånd har alltså att göra med både fysiska och psykosociala mekanismer.
Däremot är det ytterst, ytterst sällan som det ligger en psykiatrisk diagnos i botten, påpekar Staffan Arnér.
Han är smärtspecialisten som för snart 20 år sedan uppfann smärtstickan - en mycket enkel konstruktion som graderar patientens smärtnivå från 0 till 10.
Han tar upp en kort, tunn linjal ur läkarrocksfickan. Längs skalan drar han en genomskinlig markör upp och ner - det är så patienterna kan berätta hur ont de har: Noll anger ingen smärta alls. Vid tio är den så outhärdlig att de bara vill dö.

Hur kan du göra en sådan generell gradering?
- Det är patienten själv som bestämmer vad som är smärta - hur mycket det gör ont och vilken sorts smärta det är, förklarar Staffan Arnér.

Utifrån patienternas berättelser vet han: Förlossningar och njurstensanfall kan ligga på nivå 9,5 av hans tiogradiga skala. Den som upplever en smärta på nivå 6-7 ska omedelbart remitteras till en smärtspecialist; mer smärta än så anser han inte att någon ska behöva uthärda. På samma sätt bör gränsen efter till exempel en operation vara max 4 på den 10-gradiga smärtskalan.

Och hur kommer du fram till det?
- Jag själv vill i alla fall inte uppleva mer smärta i många sekunder, säger Staffan Arnér. Var den personliga nivå 4 ligger måste läkaren förhöra sig med patienten om.
Det vi upplever som smärta är en elektrisk impuls som går upp till smärtsinnet i hjärnan. Hur det gör ont har vi lärt oss att förklara sedan barnsben: Läkarna kan prata med sexåringar om ifall det bränner, hugger, sticker, river, svider, bultar, molar eller värker
Men smärtsinnet som tar emot de elektriska impulserna är inte statiskt, utan plastiskt - det vill säga förändringen som sker efter en retning kan kvarstå även sedan retningen upphört. Varje nytt skadligt stimulus kommer då att kännas ännu mer än första gången. När upplevelsen på det här sättet inpräntas i smärtsinnet kan lidandet bli långvarigt. I värsta fall fortsätter man att vara extra känslig hela livet.
- Det är därför vi säger att smärta föder smärta, förklarar Staffan Arnér.
Retningen kan bli skadlig av olika skäl. Ett enda skott kan med sin hörselstimulering ge tinnitus. Men också långvarig smärta på lägre nivå kan till slut ha skadat smärtsinnet:
- Om ryggen värker år ut och år in blir det sammantaget en hög magnitud av skadlig retning. På PET-kameran kan vi då se att smärtsinnets plasticitet har ökat. Den skadliga stimulansen har åstadkommit en föränderlighet.

Ska smärtlindring ha någon långsiktig effekt bör människor inte utsättas för skadliga stimuli i onödan, menar Staffan Arnér och tänker på de 46 procent av hans patienter som uppgivit att smärtan börjat i och med sjukhusvård.
- När smärtan är akut, är den skadlig för individen. Därför ska vi ha maxgränser för hur mycket smärta en patient ska acceptera.
Akut smärta är behandlingsbar - till exempel med morfin som spär på förråden för kroppens egen smärtlindring. Men i gruppen ”smärta utan känd orsak” biter inte mediciner. Smärtstickan kan inte heller användas. Men precis som för alla smärttillstånd spelar bemötandet från omgivningen en stor roll.
- Smärta är en personlig upplevelse, och man har precis så ont som man säger, upplever och förmedlar. Därför är det oerhört viktigt att tro på patienten, hävdar Staffan Arnér. Annars blir det en kränkning, och kränkningar försvårar smärtlindringen. De kan bidra till att smärtupplevelsen stannar kvar i smärtsinnet för evigt.

vet om det är en kränkning?
- Vårt tankeliv bestämmer om det är en kränkning eller inte. Sådant kan bara den enskilda patienten veta.
Hur patienten bemöts i sin upplevelse är ett typiskt
exempel på en psykosocial faktor som kan påverka smärtlindringen. Men det gör också det egna tankelivet. Därför ska cancerpatienter och andra som lider av någon dödlig sjukdom aldrig behöva utstå smärta över nivå 3. Om det onda ökar tror man omedelbart att döden närmar sig.
- De som tänker i de banorna ökar sin stress - vilket i sin tur kan öka smärtorna. Alla som råkat ut för en prägling i smärtsinnet som kopplas till dödsångest har svårare att rehabiliteras tillbaka till ett funktionsdugligt liv.
Och ett funktionsdugligt, värdigt liv kan vara det enda mål man har kvar att sikta på om själva smärtan inte går att behandla - vilket oftast är fallet för gruppen ”smärta utan känd orsak”.
När inga piller biter måste man hitta sin egen metod för att bemästra smärtan så den inte leder till handikapp, förklarar Staffan Arnér. Samtidigt vet han att nästan ingenting händer i den här gruppen utan kognitiva behandlingsmetoder.
- Många patienter värjer sig gärna för tanken att något skulle vara fel i huvet, säger
Staffan Arnér. Men det handlar inte om psykiska åkommor, utan om att leda tankarna i andra banor och kanske få ett annat förhållningssätt till hela livet. Även om smärtan inte beror på något psykiskt, kommer vi inte åt den med annat än psykiska metoder.

Bara att få lära sig vad som fungerar som stödsystem i kroppen kan förändra det förhållningssättet. Även om smärtsinnet skadas, har kroppen fortfarande signalsubstanser som fungerar som stödsystem för att stå emot smärtupplevelserna (endorfiner och serotonin).
- När vi är förälskade eller springer maratonlopp ligger endorfinerna på max. Endorfiner ger människan en större tolerans mot smärta. Egentligen borde smärtpatienter träna - men det är inte så lätt för den som har ont. Men sofflocket är ändå ingen bra metod!
Det handlar om att utnyttja det som visat sig fungera som bromssystem mot smärtupplevelserna, menar han. När läkarna frågat barn, säger de att mammas och pappas närvaro fungerar bäst mot smärta. Sedan kommer snuttefilten och därefter
sjukgymnasten - som både sysselsätter dem och tar i dem.
- Människor behöver kärlek, förståelse och respekt, säger Staffan Arnér. Det är stor skillnad på smärtupplevelserna om man blivit omhändertagen och fått gehör för sina behov - eller om man blivit ratad och negligerad.
Nästan ingen har smärttillstånd på grund av psykiska problem. Men varannan är deprimerad efter åratal av värk - utan möjlighet till smärtlindring. Det är inte ovanligt att den gruppen som tillhör ”smärta utan känd orsak” tagit lugnande tabletter och blivit beroende av benzodiazepiner.
- Om man måste ta en drog för att stå ut, är det en lätt väg till missbruk. Eftersom den inte hjälper mot smärtan tar man mer och mer. Om sofflocket är en dålig metod mot smärta, så är flaskan ännu sämre.