Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Så står det i hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf. En höginkomsttagare ska inte få dyrare och bättre medicin än en låginkomsttagare. En jurist ska inte ha lättare att få remiss till specialist än en städare. Det är symtom och diagnos som ska avgöra vilken vård man får.

Men socialt utsatta avstår oftare från att söka vård eller kommer till vården senare än mer gynnade grupper. Utrikes födda avstår i dubbelt så stor omfattning som svenskfödda från att söka vård trots behov. Det handlar också om hur bra olika grupper är på att beskriva sina symtom och besvär och hur olika grupper blir bemötta av vårdpersonal.

Under de senaste åren har det kommit många rapporter om att vården inte är jämlik. Vid demens får högutbildade oftare läkemedelsbehandling. Vid hjärtsvikt behandlas lågutbildade och utlandsfödda oftare med äldre och billigare preparat, medan hög­utbildade och svenskfödda oftare får nyare preparat. Höginkomsttagare med instabil kranskärlssjukdom genomgår ballongvidgning eller bypass-operation två till tre gånger så ofta som låginkomsttagare.

En ny studie visar att under det sista levnadsåret får de som har högst inkomst den dyraste vården. När forskarna vid institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska institutet granskade hur mycket vården under människors sista levnadsår kostade visade det sig att den femtedel som tjänade mest hade fått den dyraste vården. Mellan övriga fyra inkomstgrupper var skillnaderna marginella.

– Det är ett överraskande resultat och vi har inte kunnat klarlägga vad som kan vara orsaken. En förklaring kan vara att höginkomsttagare har fler kontakter i sjukvården och har lättare att komma till specialistvård. De kan också ha resurser i form av kunskaper och förmåga att ställa krav, säger Anders Walander, utredare vid institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska institutet.

I studien ingick alla som var folkbokförda i Stockholms län år 2002 och avled under det året. I studien ingår bara landstingsfinansierad vård, inte privatfinansierad. Skillnaden kvarstod även när forskarna justerat för personernas ålder och diagnos med mera.

Att den femtedel som tjänade mest också kostade mest berodde inte på att höginkomsttagare hade vårdats i en större omfattning utan främst på att hög­inkomsttagare hade mer kostsamma vårdinsatser.

– Det är inom kirurgisk vård som de största skillnaderna finns. Vi hoppas kunna gå vidare och titta på vad som kan ligga bakom, säger Anders Walander.

Nya siffror från Stockholms läns landsting visar att det skrivs ut mest antibiotika i kommuner med hög medelinkomst som Danderyd, Lidingö och Täby.

– Att folk i Danderyd, Täby och Lidingö skulle åka på svårare bakteriella infektioner än vad man gör i Huddinge, Tyresö, Botkyrka och Salem verkar helt osannolikt. Det är snarare tvärtom. Generellt kan man säga att människor med bättre socioekonomi är friskare än andra. Det handlar snarare om tradition, kultur och läkare som vill vara tillmötesgående eller patienter som kan vara krävande, säger Christer Norman, distriktsläkare i Salem och styrelsemedlem i Strama, strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens.

Det nationella målet är att få ner antibiotikaförskrivningen till max 250 antibiotikarecept per 1 000 invånare och år. Så mycket har man räknat ut är rimligt när man bara skriver ut antibiotika enligt aktuella rekommendationer till infektioner som kräver det, till exempel lunginflammation, svår öroninflammation och svåra halsbölder. Under 2009 skrevs det ut färre recept på antibiotika än året före, men det är långt kvar till målen. I Upplands-Väsby, Danderyd och Lidingö, som ligger högst i länet, skrivs det ut över 450 antibiotikarecept per 1 000 invånare och år.

– Jag vet inte om man kan säga att de får en bättre vård i norrkommunerna, snarare tvärtom. Ju mer antibiotika du sätter i dig, desto större risk har du att själv få bekymmer med resistenta bakterier och det ökar också risken för samhället i stort, säger Christer Norman.

Han konstaterar att nya forskningsrön och nya mediciner normalt brukar få snabbare genomslag i områden med högutbildade, men när det gäller nya rön om antibiotikaanvändning verkar det inte riktigt vara så.

– Det kan nog handla om att många har yrken där man inte kan vara borta en halv dag, eller en dag extra, som det kanske tar för ett barns öroninflammation att läka utan antibiotika, säger Christer Norman.

Östermalm ligger i topp på listan för hur mycket medicin som invånare i olika stadsdelar köper mot migrän, klimakteriebesvär och erektionsstörningar.

– Det är slående skillnader. Jag tror att det handlar om utbildning, kunskap och kanske också vad man har för ekonomi, säger Angelica Lindén Hirschberg, professor och överläkare vid kvinnokliniken på Karolinska universitetssjukhuset.

När det gäller hormonbehandling vid klimakteriebesvär så har användningen minskat kraftigt på senare år efter larm om bland annat förhöjd risk för bröstcancer vid långvarig behandling. Angelica Lindén Hirschberg tror att det generellt är en underbehandling av klimakteriebesvär i dag.

– Det tycker vi är synd, för vi har nya riktlinjer och håller man sig till dem så bedöms nyttan överstiga riskerna vid behandling av klimakteriebesvär som påverkar livskvaliteten negativt. Till exempel störd sömn påverkar både välmående och hälsa. Det är tråkigt när det ser ut så här för då är det som någon sorts lyxbehandling och det ska det inte vara, säger Angelica Lindén Hirschberg.

På Östermalm och Norrmalm hämtar invånarna ut dubbelt så mycket migränmedicin som i till exempel Rinkeby och Skarpnäck.

– Det är stora skillnader, men de har minskat något sedan vi gjorde en liknande studie för tio år sedan. En förklaring kan vara att priset på migränmediciner har sjunkit, säger Elisabet Waldenlind, docent och överläkare vid neurologiska kliniken på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.

Elisabet Waldenlind tror att skillnaderna mellan stadsdelarna kan bero att det är tätare med doktorer i innerstaden och därför enklare att söka vård.

Patienter som inte har svenska som modersmål kan ha svårare att beskriva symtom och det kan också handla om personer som helt enkelt inte söker vård.

– Man kan inte utesluta att det är en viss överförskrivning i vissa områden och för låg förskrivning i andra.

För att medicineringen mot migrän ska bli rättvis och motsvara behoven krävs dels att läkarna är uppmärksamma på diagnosen, dels att de följer de rekommenderade behandlingsstegen vid migrän. Innan migränmedicin skrivs ut ska man först prova med Alvedon eller andra receptfria läkemedel i tillräckligt höga doser.

– Patienter som har behov av migränmedicin, men inte får det, kan inte fungera fullt ut på arbetet och i familjen. Det är viktigt att få en riktig medicinering, säger Elisabet Waldenlind.

Stefan Arver, verksamhetschef vid Centrum för andrologi och sexualmedicin vid Karolinska Universitetssjukhuset tycker att statistiken pekar på att behandling vid erektionsproblem är en plånboksfråga.

– De som har god ekonomi klarar av att betala för behandling medan de som har sämre ekonomi får avstå.

Han konstaterar att det är vanligare i de mindre privilegierade områdena med sådana sjuk­domar som ger erektionproblem, vilket gör fördelningen mellan stadsdelarna ännu mer snedvriden.