Nästa år inleder Sveriges kommuner och landsting en nationell satsning för jämlik vård. Jämlik vård är även tema för årets läkarstämma i december. Malmö har tillsatt en särskild kommission för att utjämna hälsoklyftorna i staden. Inför valet har båda blocken lyft fram ojämlikheten som en prioriterad vårdpolitisk fråga. En tidigare undanstoppad fråga ligger nu överst på många skrivbord.

Jämlik hälsa och vård är också en aktuell fråga internationellt. Världshälsoorganisationen, WHO, har tillsatt en särskild kommis­sion och EU har tagit initiativ för att minska ojämlikheten i hälsa.

För drygt 20 år sedan publicerade Socialstyrelsen sin första folkhälsorapport som visade på skillnader i hälsa i befolkningen. Skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper har inte minskat utan snarare ökat sedan dess.

– Det är en komplex orsaksbild till den utvecklingen, men vi ser att sjukvården skulle kunna spela en mycket större roll i att utjämna de här stora sociala skillnaderna i hälsa, säger Ingrid Schmidt, projektledare vid Socialstyrelsen.

En del av ojämlikheten i hälsa är att utsatta grupper söker vård för sent. För att komma åt problemet behövs bättre tillgänglighet till vårdcentraler och närakuter, utåtriktad och uppsökande verksamhet. Satsningar på utbildning för vårdpersonal i bemötande och om samband mellan sociala faktorer och hälsorisker.

Ingrid Schmidt menar att statistiken visar att vården inte alltid lever upp till målet ”vård på lika villkor”.

– Man kanske behöver uppmärksamma hur man jobbar med olika patientgrupper och ägna längre tid åt dem som behöver mer information och kunskap.

Tillgänglighet till vård för dem med störst behov är en nyckel för att öka jämlikheten, menar hon. Just tillgänglighet har varit ett problemområde i Sverige under lång tid, men har blivit bättre på senare år. Färre personer väntar i olika vårdköer, men tillgänglighet handlar också om bemötande och service.

När det gäller hur män och kvinnor bemöts har det gjorts en hel del studier som visar på orättvisor. En visade att i en tentamen för läkarstuderande gav en fråga om magbesvär olika förslag till utredning och behandling beroende på om patienten uppgavs vara man respektive kvinna. Till exempel förordades remiss till röntgen av tjocktarmen oftare till män och lugnande medel oftare till kvinnor.

En ökad medvetenhet om hur män och kvinnor bemöts i vården har lett till förbättringar, bland annat har hjärtvården för kvinnor blivit bättre, och Ingrid Schmidt menar att även skillnaderna mellan socioekonomiska grupper skulle kunna minskas om medvetenheten om de ojämlikheter som finns ökar.

– De som arbetar inom vården vill ge alla god vård och behandling. Skillnaderna som visas med forskning och statistik beror troligen på omedvetna prioriteringar och bedömningar. De kan åtgärdas när de synliggörs, säger Ingrid Schmidt.

Nya siffror från Stockholms läns landsting visar att antalet husläkarbesök ökat i samtliga kommuner i Stockholms län och stadsdelar i Stockholms stad efter att vårdvalet infördes 2008. Då fick patienter möjlighet att fritt välja vilken vårdcentral de vill gå till.

– Målsättningen har varit att öka tillgängligheten och den har ökat ordentligt nu när två av tre besök sker samma dag som de bokas. De fattigare kommunerna och stadsdelarna har fått den största ökningen. På det sättet tror jag att vi har fått en mer jämlik vård, säger Anders Olsson, utredare vid hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning vid Stockholms läns landsting.

Ser man till totala antalet läkarbesök 2009, där även akutbesök, besök hos privatläkare och psykiatri ingår, är det invånarna på Östermalm som gör flest läkarbesök, 4,42 per invånare och år. Men det är svårt att analysera hur listan skulle se ut för att stämma med målet ”vård efter behov”. Både Östermalm och Farsta är stadsdelar med en hög­re andel äldre invånare än Stockholms stad i stort. Småbarn och pensionärer är de som gör flest läkarbesök.

Samtidigt är hälsan generellt sämre i socioekonomiskt mindre gynnade områden. Östermalm har de lägsta ohälsotalen medan Rinkeby-Tensta och Skärholmen har de högsta.

– Jag skulle vilja påstå att vårdbehoven skiljer mer än vad de här siffrorna visar, säger Bo Burström, professor i socialmedicin vid Karolinska institutet.

Bo Burström menar att ersättningssystemet i vårdvalet gör att fler besök styrs över till doktorn i stället för sjuksköterska och telefonrådgivning.

– Utvärderingarna som har gjorts visar att fler besök görs i alla grupper. Om det var målet så har man lyckats. Men jag är inte säker på att fler besök innebär bättre vård och bättre hälsa. Det är lättare att få ekonomin att gå runt i ett område med friskare befolkning och kortare läkar­besök, säger Bo Burström.

I dag ersätts vårdcentralerna med samma summa för alla patientbesök hos husläkare, oavsett om det handlar om en patient med både hjärtbesvär och diabetes eller en med stukad fot.

– Vi har kontakt med Rinkeby och de har stora svårigheter att hålla näsan över vattnet och små möjligheter att driva hälsoförebyggande arbete. Rinkeby blev av med mest resurser vid vårdvalet. De måste springa fortare och ha fler besök för sin överlevnad, säger Bo Burström.

Han ställer sig tveksam till vilken medicinsk nytta det ökade antalet husläkarbesök har.

– Jag tror att det vore bra att ge ökad resurstilldelning till de patientgrupper som har störst sjuklighet, de med kroniska sjuk­domar. Det skulle ge möjlighet till längre besök och mer förebyggande vård.

Bo Burström anser att sjukvården borde tänka mer strategiskt och analysera vilka grupper som är sjuka, men ändå inte söker så mycket vård, ha mer uppsökande verksamhet och bjuda in till undersökningar.

Bemötande är också viktigt, menar han. Läkarutbildningen borde innehålla mer av hur man kommunicerar, till exempel transkulturell kommunikation.

Det finns studier i Australien där läkarna medvetet anpassat språkbruket efter patienten och till exempel beskrivit vad det innebär att ha diabetes med ett väldigt enkelt språk. I metoden ingår också att patienten får återberätta vad läkaren sagt, vilket har ökat patientens förståelse.