Är befolkningens hälsotillstånd för dåligt, ge inte mer pengar till sjukvården.
Är medellivslängden för låg, gör inga insatser mot spädbarnsdödligheten.
Är det för få som kan läsa och skriva, starta inga utbildningsprojekt i skolan.
Nej, satsa på att höja allas sociala position i stället. Det är det enda som ger hållbar effekt på både hälsa, välbefinnande och livslängd, menar den brittiske folkhälsoexperten Sir Michael Marmot.
Efter 30 år långa studier, uppdrag inom WHO och ett eget, sociologiskt intresse har han upptäckt att vår sociala position spelar mer roll för hälsan än allt annat.
Det är alltså var du befinner dig på samhällsstegen som bestämmer hur länge du ska få leva och vara frisk – i jämförelse med de andra i den sociala hierarkin, vill säga. Detta gäller över alla samhällsskikt och över hela världen.
Michael Marmot kallar det för statussyndromet. Han har skrivit en bok med samma namn som i korthet handlar om ”hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden”, som det heter i undertiteln.

I figur efter figur i boken visar han folks utbildningsnivå, inkomst, sysselsättning eller position i yrkeshierarkin på ena axeln. På den andra finns dödlighet, hälsa eller livslängd. Vare sig det är staplar eller kurvor lutar de – i en gradvis stigande skala från dem som befinner sig lägst i hierarkin till dem som är högst. Medellivslängden är alltid kortast bland dem med lägst status, och där är också hälsan alltid sämst.
Det är bara att peka på en undersökning från Sverige där man några år under 1990-talet jämförde dödligheten hos 64-åriga män i förhållande till utbildning.
Lågutbildade hade betydligt högre dödlighet än högutbildade.
Mer anmärkningsvärt var att män med doktorsgrad hade 50 procent lägre dödlighet än män med högre akademisk utbildning (t ex läkare, civilingenjörer, advokater).

– Alltså ska vi inte titta bara på toppen och botten, utan på själva lutningsgraden däremellan. Det är den som är viktig, säger Michael när vi ses över en intervjuvänlig lunchrätt den dag han är i Sverige för att lansera boken – en internationell succé som också ledningen i WHO fått order om att läsa.
– Om vi ser hur lutningen finns tvärs över hela samhället måste vi börja tänka på orsakerna till ohälsa på ett annat sätt. Den handlar inte bara om infektioner eller bristen på mat och husrum.
Nej, den här lutningsgraden handlar om status. Status hör ihop med dels möjligheten att fatta självständiga beslut om sitt eget liv, dels socialt engagemang. Ju mer man saknar kontroll och delaktighet i samhällslivet, desto lägre hamnar man på statusskalan.
Och, vilket går som en röd tråd genom boken, ett samhälle med stora ekonomiska skillnader mellan hög och låg har sämre folkhälsa än ett samhälle med små skillnader.

Marmot ger Sverige mycket beröm. Historiskt har vi, konstaterar sir Michael, gjort avancerade försök att öka jämlikheten i praktiken. Men även om vi tror att folkhälsan är jämlik i vårt land, har vi nog knappast betraktat denna genom statussyndromfiltret:
– Jämför man hur människor mår i förhållande till status, så hittar man ojämlikhet även i Sverige, säger Michael Marmot.
I en studie som utgick från sysselsättning kunde skillnaden mellan arbetare och tjänstemän se ut så här på 1980-talet: Svenska tjänstemän var 1,5 gånger friskare än dem i arbetaryrken. På 1990-talet var de 1,6 gånger friskare.
– Ojämlikheten i hälsa växer alltså. Och även om gapet i Sverige är mindre än i många andra europeiska länder, upplever färre att de har en bra hälsa än de tillfrågade i till exempel Danmark.

Så visst finns det en social lutningsgrad i Sverige, vill Michael Marmot påpeka, fast den är flackare än på många andra ställen. Fler föräldrar här har utbildning vilket gör att barnen klarar sig bättre.
– Samtidigt ska man inte slå sig till ro med detta. De flesta barn kan göra ännu bättre ifrån sig i rätt miljö.
Om jag som individ är frisk och tycker att jag både har tillräcklig kontroll i mitt jobb och lever ett självständigt liv – varför skulle jag då bry mig om att höja statusen för andra i samhället?
– Är man inte Bill Gates eller George W Bush så har man någon i hierarkin över sig. De i toppen lever bättre än jag, alltså har jag ett sämre liv än vad som är möjligt.
Nu menar Michael Marmot absolut inte att alla ska sträva efter att nå den översta positionen. Var och en måste själv ta reda på vad det betyder att leva självständigt.
– Då blir det inte viktigt att vara chefredaktör i Svenska Dagbladet, utan vad som ger just dig kontroll i livet. Och självklart siktar du på att din dotter ska få utbildning. Det är ju den som kan ge henne valmöjligheter!

Utbildning har ofta att göra med bakgrund, och bakgrunden är bland det mest avgörande för var man senare hamnar på samhällsstegen. Men barndomen är inte hela sanningen här, berättar Michael Marmot. Hälsan beror på en kombination av varifrån man kommer, vad man skaffar för sysselsättning – och vad dessa fmda gör med ens position på vägen. Ta det här med lönen, till exempel:
– Det är sällan pengarna i sig som spelar roll, utan vad man tycker att de kan göra för mig – relativt andra runt omkring, förklarar Michael Marmot och berättar om ett test för hur vi tänker kring social position.
Exempel 1: Vi säger att medelinkomsten i Sverige är 300 000 kronor om året. Själv tjänar du
325 000 kronor.
Exempel 2: Vi säger att medelinkomsten är 400 000 kronor och att din egen är 375 000 kronor.
Vilken av dessa två personliga inkomstnivåer föredrar du?

Svaret är, enligt Marmot, att man hellre vill ha bättre standard i förhållande till sina medmänniskor än en högre summa i lön.
– Man längtar sällan efter espressomaskiner eller större hus egentligen, utan efter vad man kan göra i förhållande till andra runt omkring. Återigen – det handlar om kontroll och delaktighet, vilket är helt avgörande för din position i hierarkin.
Hälsan är en markör på hur bra vi klarar oss i samhället. Där vi ser mer ohälsa än vi önskar, har vi ett argument för att samhället fungerar sämre än vi önskar.
”Hur vi organiserar våra liv eller hur samhället strukturerar det åt oss påverkar vår egen hälsa och också hälsan hos dem som finns i vår närhet”, skriver han i boken.
– Ju längre ner, desto svårare att ha kontroll över sitt liv och möjlighet till socialt deltagande. Om detta saknas, leder det till försämrad hälsa.
Sålunda vet WHO att det är bäst att satsa på kvinnornas utbildning i fattiga länder. De lär sig familjeplanering, de föder färre barn och deras hälsa ökar avsevärt. När spädbarnsdödligheten därmed minskar har man höjt inte bara kvinnornas status, utan också medellivslängden i landet.
– När statussyndromet tillämpas på andra håll i världen påverkar insatserna även oss, påminner Michael Marmot. Kontroll och delaktighet är lika avgörande i fattiga som rika länder.
Vilka statussatsningar blir mest avgörande för samhället? Michael Marmot trycker på fyra viktiga områden i slutet av sin bok:
1) Tidig barndom. Barn från missgynnade familjer klarar sig sämre i skolan, som om ”ojämlikheten smittar dem socialt och psykologiskt”. Därför ska man satsa på både barnomsorgen och att stödja föräldrarna. Då finns chansen att höja nivån på skolundervisningen för alla barn.
2) Arbetsplatsen. Där får vi antingen svårare eller lättare att få kontroll i livet, vilket påverkar stressnivån. Ju mer självständighet, belöning och trygghet, desto bättre hälsa.
3) Samhället. När man satsar på att förbättra stadsmiljön – bostäder, tillgång till varor och tjänster, stöd till sociala nätverk och ekonomisk återhämtning – ökar hälsan i hela samhället. Men det finns risk för bakslag när medelklassen flyttar in i och förbättrar lågstatusområden. De fattigare trycks bort och får inte del av förbättringen.
4) Äldre människor. Att subventionera kollektivtrafiken för de äldre ökar livslängden. Brist på social kontakt är nämligen dödande – inte bara för de gamla, utan för alla människor på jorden.

Vad kan man göra som individ?
– Det här hänger inte enbart på individen, säger Michael Marmot, utan på hela samhället. Att en individ lyckas ekonomiskt och samhälleligt är inte avskiljt från det liv som samhället erbjuder sina medborgarna att leva.