Historisk, idéhistorisk och samhällsvetenskaplig forskning har visat hur de senaste 200 årens framväxt av en aktiv socialpolitik och olika typer av välfärdslösningar har drivits av hur politiker och olika slags experter har formulerat och framhävt olika sociala problem. Detta i sin tur har hört ihop med en modern uppfattning om det sociala som en sfär för olika typer av åtgärder. Man kan till exempel se hur ”bostadsfrågan” och ”befolkningsfrågan” under mellankrigstiden inte bara kom att diskuteras i vida kretsar i Sverige, utan också gav upphov till en rad storskaliga program för bostadsbyggnad och familjepolitik. Reformerna har inkluderat tvivelaktiga inslag som tvångssteriliseringar, miljonprogramsbyggen och rivningar av stadskärnor, men har också bidragit till mycket av det som människor i dagens Sverige räknar som självklara fundament för ett gott liv.
Formuleringen av olika sociala ”frågor” är beroende av en offentlig debatt där olika uppfattningar stöts mot varandra. De olika parternas möjligheter till tolkningsföreträde i denna debatt är sällan jämlika. Eller som författarna till den funktionalistiska programskriften Acceptera, ett inlägg i den då aktuella bostadsfrågan, konstaterade redan 1931: ”Det är inte sanningen av en idé, som ger den makt, utan dess anpassningsbarhet till andra intressen, huvudsakligen klassintressen.”
Detta innebär att ett samhällsproblem blir ett samhällsproblem först i den stund det definieras som ett sådant. Det innebär också att det inte finns några nödvändiga samband mellan vilka samhällsproblem som lyfts fram i debatten vid en särskild tidpunkt och vilka problem som egentligen är mest akuta.
Sociala problem är med andra ord alltid socialt konstruerade. Men betyder detta att man inte kan ställa sig frågor om hur rimliga olika problemformuleringar är? Nej, menar statsvetaren Björn Johnson i den nyutkomna boken Kampen om sjukfrånvaron (Atlas, 288 s.). Rädsla för att hemfalla åt naiv positivism får aldrig hindra oss som forskare, politiker eller vanliga medborgare från att skärskåda den empiriska grunden för olika påståenden. Att dra sig för rimlighetsbedömningar kan få effekter långt utanför den akademiska sfären. Politiska beslut som fattas på felaktiga underlag kan få långtgående och allvarliga konsekvenser för samhällets funktion och människors vardag.
Bokens paradexempel är de diskussioner kring en förment galopperande sjukfrånvaro som förts under 2000-talets första decennium, och de konsekvenser dessa debatter fått för socialpolitik och lagstiftning. En grundläggande tes, som bland annat bygger på ingående kvantitativa analyser av tidningsmaterial, är att sjukskrivningsdebatten genomgått flera transformationer sedan 1990-talet, för att kring mitten av 00-talet landa i ett slags konsensus kring människors benägenhet att överutnyttja det statliga sjukförsäkringssystemet.
I spåren av 1990-talets offentliga besparingspaket diskuterades sjukskrivningskostnaderna, i den mån de alls diskuterades, främst som ett budgetproblem. Flera förändringar gjordes i sjukförsäkringssystemet, i syfte att ytterligare strama åt de statliga finanserna. Men det talades knappast om att människor sjukskrev sig för mycket. Detta hade också varit svårt att hävda då sjukskrivningstalen låg lägre än de gjort på decennier. Men kring millennieskiftet hände något. Sjukfrånvaron ökade markant och detta var också något som uppmärksammades i den offentliga debatten. Till en början var det arbetslivsforskare och företrädare för fackförbund och sjukvård som hade övertaget i denna debatt, vilket också fick avgörande betydelse för vem som bestämde dagordningen. Sjukfrånvaron beskrevs ganska genomgående som ett arbetsmiljöproblem. Politiker från höger till vänster instämde i problemformuleringen. Det talades mycket om hur det gångna decenniets nedskärningar hade skapat så slimmade arbetsplatsorganisationer att människor inte längre orkade med sina arbeten. Problemet kläddes i termer av ”ohälsa”, ”utmattning” och ”utbrändhet”. Den nya utbrändheten bredde ut sig som en medeltida farsot i medierna och, tycktes det, även i vardagen. Nästan vem som helst sades kunna drabbas, men de som särskilt lyftes fram var medelålders kvinnor i slitsamma yrken inom vård och omsorg.
När den långtidssjukskrivna Susanne Linde fördes fram som ett av toppnamnen i Feministiskt initiativ 2005 anknöt det nybildade partiet tydligt till diskussionerna om sjukskrivning och utbrändhet som ett arbetsmiljöproblem. Men denna strategi fungerade inte alls som planerat. Linde anklagades omgående för att utnyttja sjukförsäkringssystemet till att finansiera sin egen politiska karriär. Mediedrevet resulterade i att hon tvingades tillbaka till ett arbete hon inte orkade med. Några veckor senare blev hon uppsagd. Det dröjde sedan ett år innan hon fick upprättelse i länsrätten och därmed rätt till sin gamla sjukpenning.
Förklaringen till Susanne Lindes och FI:s nederlag var att arbetsmiljöteorin vid denna tid hade konkurrerats ut av en ny förklaringsmodell, främst företrädd av arbetsgivarna i Svenskt näringsliv, oppositionspartierna och borgerliga ledarskribenter. Den verbala kamp om sjukfrånvaron som Johnson åsyftar i bokens titel kulminerade i själva verket redan under valrörelsen 2002. Under åren därefter blev vad författaren identifierar som ”överutnyttjandediskursen” så dominerande i samhällsdebatten att det knappt fanns plats för några alternativa problemdefinitioner.
Kärnan i denna diskurs var antagandet att sjukskrivningarna ökade lavinartat och att orsakerna till detta låg i utbrett fusk och överutnyttjande av systemet. Som bevis framfördes bland annat regionala skillnader mellan ”strävsamma” delar av landet, så som Småland, och områden i bland annat Norrland där människor antogs vara mer fuskbenägna. Det påstods också att många arbetslösa hade sett till att föras över till sjukförsäkringssystemet med dess högre ersättningsnivåer.
Den nya teorins attraktionskraft kan förklaras med att den framstod som enkel och tydlig. Under de senaste åren, och särskilt efter alliansens valseger, har överutnyttjandediskursen också lett vidare till stora förändringar i sjukförsäkringssystemet. Ersättningsnivåerna har sänkts för att ligga i nivå med a-kassan, kraven på läkarbedömningar har skärpts, försäkringskassan har centraliserats och en rad kontrollåtgärder har införts för att spåra fuskare. Rätten till sjukpenning har också tidsbegränsats så till den grad att stora grupper av långtidssjukskrivna nu börjat falla mellan systemen och bli helt utan ersättning.
Björn Johnson argumenterar övertygande kring hur olika gruppers makt över att definiera problem och bestämma dagordning haft inflytande över hela sjukskrivningsfrågan. Lika intressant är hans försök att besvara frågan om deras förklaringsmodeller har fog för sig.
Att arbetsmiljön har stor betydelse för människors hälsa har påvisats i en rad studier. Men, menar Johnson, att det finns samband mellan en ökad psykisk ohälsa och försämringar i den psykosociala arbetsmiljön kan knappast förklara de dramatiska ökningarna i sjuktal, särskilt då folkhälsan mer generellt snarast har förbättrats under perioden.
Samband mellan försäkringssystemens konstruktion och människors benägenhet att använda dem är också väl belagda, även om det handlar mer om ökat riskbeteende än utpräglat fusk. Så kan till exempel den ökade sjukfrånvaron under 1980-talet kopplas till att karensdagarna togs bort och man fick en närmast hundraprocentig kompensation för utebliven lön.
Det är dock svårt att se varför 1990-talets ganska blygsamma policyförändringar skulle resultera i ett dramatiskt ändrat riskbeteende. Att koppla ett ändrat beteende till normförändringar eller medikalisering är lika tveksamt då detta, som Johnson också påpekar, är mer segdragna processer. De regionala skillnader som bevisligen finns har inte heller ökat under perioden, något som ytterligare talar emot kulturella förklaringar. Det är också svårt att se varför ett ökat fusk skulle få sådan slagsida mot medelålders kvinnor i vård och omsorg. Alliansregeringens ambition att spåra fuskare har också, talande nog, gett mycket magra resultat.
Så vad var då orsaken till problemet med det ökande antalet sjukskrivningar? Det stora problemet, menar Johnson, är att denna fråga ställdes fel från första början. Officiell statistik kan visa att såväl arbetsmiljöteorin som överutnyttjandeteorin byggt på tvivelaktiga eller direkt felaktiga premisser. Antalet sjukskrivningar ökade i själva verket bara marginellt under den period då sjukfrånvaron fördubblades. Diagnoser som utbrändhet och stress stod för en betydligt mindre del av ökningen än debatten låtit påskina. Och antalet arbetslösa bland de nya sjukskrivna minskade faktiskt under perioden, tvärtemot vad som hävdats.
Så mycket som 80-85 procent av den ökade sjukfrånvaron förklaras istället enligt statistiken av att längden på sjukskrivningarna, och särskilt de långa sjukskrivningarna, ökade. Detta kan i sin tur förklaras av att ett tidigare relativt väl fungerande system för rehabilitering satts ur spel. Johnson stöder sig här bland annat på en föga uppmärksammad studie, ledd av sociologen Tor Larsson, som redan 2005 visade hur besparingar i den kvinnodominerade kommunala sektorn hade lett till längre sjukskrivningar.
Ett centralt problem var att de så kallade anpassningsgrupperna hade rationaliserats bort då kommunerna sparat pengar på 1990-talet. Inom dessa hade fackliga representanter, arbetsgivare, rehabiliteringsansvariga och andra kunnat samverka för omplacering av särskilt svårrehabiliterade personer. Indragna möjligheter till lönebidrag och förtidspensionering på deltid förvärrade situationen.
Brist på fungerande rehabilitering framstår alltså som ett nyckelproblem. Johnson diskvalificerar dock alliansens tal om att bygga upp en effektiv rehabiliteringskedja, då detta mest handlat om att öka kraven på de sjuka och tidsbegränsa sjukersättningen. Den arbetslinje som alltid utgjort en central princip i sjukförsäkringssystemet betraktas här mer i termer av disciplinering än rättigheter. Detta kan ses som del av en kontinuerlig nedmontering av den generella välfärdsmodellen. Ett annat tecken på en sådan utveckling är att statens utgifter för socialförsäkringarna, om de betraktas i relation till bruttonationalprodukten, i själva verket minskat stadigt sedan början av 1990-talet. Detta gäller även mer specifikt för sjukförsäkringssystemet.
Johnsons resonemang har vissa luckor. Han går till exempel aldrig in på orsaker till varför sjukfrånvaron sjunkit från mitten av 00-talet, trots fortsatt bristande rehabiliteringsåtgärder. Hans bok illustrerar icke desto mindre på ett effektivt sätt hur sociala problem konstrueras, liksom att det inte är oviktigt på vilka grunder de konstrueras. Med andra ord visas här att de stora försäkringssystem som bildar grunden för våra moderna välfärdssamhällen verkligen är biopolitiska i ordets ursprungliga betydelse. Dessa system kan tyckas opersonliga, avlägsna och byråkratiska, men de griper in i vår tillvaro på de mest grundläggande områden – de som har att göra med våra liv och vår hälsa. Hur de ska gripa in är dock en mer öppen fråga. Och svaret på den är i slutänden upp till oss medborgare att bestämma.
Annika Berg är fil dr i idé- och lärdomshistoria vid Uppsala universitet och lade förra året fram en avhandling om folkhälsa.
