”Det depressiva isberget” började man tala om redan på 80-talet. Isbergets synliga topp, tänkte man sig, symboliserade den lilla skara deprimerade patienter som både upptäcktes och fick behandling – och som bara utgjorde en liten bråkdel av alla dem som gick omkring obehandlade och led. Då tänkte man sig att isberget i sin helhet omfattade ungefär en procent av befolkningen, men 1993, när det danska ­läkemedelsföretaget Lundbeck hade fått sin antidepressiva medicin ­Cipramil godkänd i Sverige, talade man om fem procent. Mellan 1992 och 2007 ökade försäljningen av antidepressiva mediciner med 700 procent. Just nu äter en halv miljon svenskar antidepressiv medicin och någon gång under sin livstid kommer minst en fjärdedel av befolkningen att göra det. Fortfarande talar man emellertid om ­isberget, fortfarande påstås det att depression är kraftigt underbehandlad, något tag ifjol presenterade medierna uppgifter om att varannan svensk kvinna lider av depression.

Hur den här utvecklingen ska förstås finns det två nyutkomna böcker som försöker förklara, dels Ingrid Carlbergs Pillret (Norstedts, 382 s) och dels Fredrik Svenaeus Tabletter för känsliga själar. Den antidepressiva revolutionen (Nya Doxa, 157 s). Carlberg är journalist, i det här fallet en energiskt grävande journalist, som har gett sin bok undertiteln ”En berättelse om depressioner och doktorer, forskare och Freud, människor och marknader.” Det är en spännande, såvitt jag kan bedöma ­utomordentligt väldokumenterad och synnerligen åskådligt berättad historia om ­utvecklingen av de så kallade SSRI-preparaten som fungerar genom att öka tillgången till signalsubstansen serotonin i hjärnan. Det allra första preparatet av det här slaget togs i själva verket fram i Sverige och det redan för 30 år sedan: mannen bakom det var Arvid Carlsson som senare fick Nobelpriset för sin upptäckt av en annan signalsubstans, dopamin, men läkemedelsföretaget Astra drog på med lanseringen som skedde under namnet Zelmid och det visade sig hastigt att det fanns så bekymmersamma biverkningar att produkten fick dras in.

I stället blev det alltså Cipramilet som kom att fira segertåg i Sverige på 90-talet. (Inte minst ordinerades det mot depres­sioner hos äldre och det blev snart en vanlig uppfattning att så gott som alla äldre var deprimerade.) På huvudkontoret i Helsingborg hade Lundbecks svenske vd ett glasrör i vilket han släppte ner en golfboll för varje miljon företaget tjänade och när glasröret började nå taket övergick han till att låta varje boll vara värd fem miljoner. Så småningom fick Cipramilet konkurrens, inte minst av Pfizers Zoloft, och marknadsföringen hårdnade. Carlbergs bok är kanske som allra bäst – och framför allt som mest oroande – när hon beskriver hur läkemedelsföretagen kan arbeta osynligt genom läkemedelsvänliga läkare (75 procent av alla publicerade läkemedelsstudier är idag finansierade av industrin), genom att tillhandahålla material för artiklar, låta enskilda patienter ”ge sjukdomen ett ansikte” i massmedierna och samarbeta med – och finansiera – patientföreningar. Industrin har också arbetat ivrigt för att vidga medicinernas användningsområde genom att lyfta fram nya syndrom som panikångest och social fobi. Industrin har också satsat stort på utbildning av ­läkare och 1996 tog Pfizer fram ett diagnostiskt instrument, en snabbhjälp för ­läkare som skulle göra det möjligt att ställa diagnosen depression eller ångest på åtta minuter. 2002 erbjöd företaget Wyeth – som marknadsförde Efexor – svenska allmänläkare avlastning genom något som kallades Contactus och innebar ett omfattande stöd- och utbildningsprogram för patienter med sex gruppträffar på kvällstid och telefonjour. Vad man kan konstatera är alltså att läkemedelsföretagen mer och mer erbjuder sig att göra det läkare borde göra men inte har tid för. Och att de minskar det dåliga samvetet hos allmän­läkare som egentligen skulle vilja få iväg patienter till psykiatrin men inser att det inte går. Kanske det är detta som är det mest oroande av allt – att olika sparåtgärder inneburit att medicinens resurser över huvud taget inte räcker till.

Men utvecklingen ska också, konstaterar Carlberg, förstås utifrån den allmänna biologiseringen av psykiatrin: DSM heter den diagnostiska manual som publiceras av det amerikanska psykiaterförbundet. Fram till 1980 hade gruppen bakom DSM dominerats av psykoanalytiker men det året tog biologerna över. DSM III, som det årets version hette, lanserade ett nytt sätt att inringa och gruppera psykiska sjukdomar (eller ”syndrom”) utifrån de symptom de ger upphov till snarare än utifrån någon mer freudianskt betonad föreställning om bakomliggande orsaker. De existerande ­läkemedlen spelade dessutom en viktig roll för klassificeringen: ett syndrom var ett tillstånd som det fanns ett läkemedel mot. Antalet diagnoser ökade därmed drastiskt – från 180 till 292 – och har fortsatt att öka sedan dess. I den senaste upplagan är vi redan uppe i över 300.

Fredrik Svenaeus bok överlappar naturligtvis i viss utsträckning med Carlbergs. Han tar upp psykiatrins biologisering och det faktum att medicinerna i viss mening skrivs ut helt enkelt därför att de finns. Patienter som får SSRI-preparat utskrivna får ofta höra att den ­serotoninbrist de lider av kan liknas vid den insulinbrist som diabetiker har. ­Depression och ångest har därmed blivit betydligt mindre skambelagda tillstånd än de varit förut: att med en läkare ta upp psykiska problem av den här arten är inte stort värre än att tala om diabetes. Eller ett ryggskott. Men han påpekar också – och det är ett viktigt påpekande – att medicinerna inte tycks ha gjort människor friskare: eftersom sjukskrivningstalen inte gått ner verkar det ju snarare som om ­tabletterna uppfattas som ett medel att göra psykiskt lidande uthärdligt. Den brant stigande försäljningskurvan under 90-­talet kan kopplas till den svenska ekonomins kollaps 1992, till de krympande resurserna till vård och omsorg och till stigande arbetslöshet, otrygghet och stress.

Men i egenskap av filosof som forskar i kunskapsteoretiska och etiska frågor förmår Svenaeus också både vidga och fördjupa diskussionen genom att ta upp den stora frågan om huruvida medicinerna är personlighetsförändrande och om förändringarna i så fall är av godo eller ondo. Han menar att det som påverkas inte är vår ­karaktär, vår vilja och våra värderingar, utan vår läggning, alltså det känslomönster som vi upplever och tolkar världen igenom. De SSRI-behandlade personer han talat med har brukat betona att medicinen brutit en handlingsförlamning som uppstått genom plågsamma känslor och att den hjälper dem att hantera vardagen och medmänniskorna, att den fungerar normaliserande.

Är det då inautentiskt att vilja bli som andra och att dessutom bli det på kemisk väg? Svenaeus för en försynt men hög­intressant polemik mot existensfilosofer som Heidegger och Sartre som gärna velat framhålla att autenticitet ligger i negativa känslor som leda, äckel och utanförskap, och betonar för egen del i stället det existentiella värdet av gemenskap och sam­hörighet. Psykoterapi bygger som bekant på föreställningen att självförändring förutsätter egenarbete och strävan efter insikt men pillren kan mycket väl tänkas vara en del av en medvetet initierad självförändring, en strävan efter att bli klar över vad man vill uppnå med sig själv och sitt liv. Att man slipper psykoterapins plågsamma genomlidande av känslor kan inte i sig vara ett hållbart argument mot medicinering. Men visst finns det rimliga invändningar. Om man tänker sig allt fler psykiska problem som ett resultat av en kemisk brist i hjärnan skymmer man för det faktum att problemen snarare kan ha sociala orsaker, att den som söker hjälp kan behöva­ stöd och uppmuntran att förändra alltför pressande eller på andra sätt dåliga arbetsförhållanden. Och om man med medicin kan immunisera människor mot i grunden orimliga samhällsförhållanden kommer det ju inte att finnas någon motivation att förändra samhällsförhållandena. ”Kemiska förklaringar och behandlingar är ett frestande alternativ för sparande politiker”, konstaterar Svenaeus.

Olycksaligt är det naturligtvis om livskriser och sorg – efter en nära människas död, till exempel, eller en skilsmässa – enbart behandlas på kemisk väg. Carlberg nämner kampanjen för läkemedlet Efexor mot vad tillverkaren, företaget Heart och Wyeth, kallade generaliserad ångest, en kampanj som Svensk Förening för Allmänmedicin 2000 utnämnde till ”Årets bottennapp” med motiveringen: ”Oro för vardagsekonomin, skolresultat, scenframträdanden, karriär och anhöriga är företeelser som kan anta patologiska proportioner, men bör i första hand åtgärdas med andra metoder än farmakologiska.” Man kan också tänka sig att det finns ett visst mått av rimlig oro som människor måste förväntas kunna stå ut med, för egen del vill jag till och med tänka mig att det kan finnas en oro som snarast är ett slags existentiell åksjuka, som visar att vi är på väg i våra liv. Ständig balans kan inte ens vara ett önskvärt tillstånd för i så fall skulle vi ju aldrig kunna bjuda in något nytt i våra liv.

Hur vanlig blyghet har kommit att definieras som en sjukdom finns det vid det här laget en amerikansk bok om, Christopher Lanes Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness (Yale University Press, 272 s). Också Svenaeus pekar på att våra föreställningar om vad som är normalt har förändrats: för så kort tid som 50 år sedan skulle förmodligen ingen ha hävdat att en stor del av befolkningen lider av en sjukdom för att den inte klarar av att tala inför publik. Vi har helt enkelt fått ett nytt människoideal: ”Managern, entreprenören, säljaren och konsulten – en flexibel person med ledaregenskaper som kan övertyga och entusiasmera andra om vad det nu än vara månde – är ett mönster för den lyckade människan som spritt sig från den amerikanska kontinenten.” Det är ett människoideal som har sitt pris, konstaterar Svenaeus vidare: blyghet hör ju nämligen – väl att märka: i sina mindre handikappande former – ofta ihop med karaktärsegenskaper som anspråkslöshet, förmåga att lyssna och uppmärksamhet på andras behov. Jag tror att många av oss som har vänner som börjat äta antidepressiv medicin har uppfattat att de blir mind­re empatiska än förut. (En annan sak är ju sedan att också människor som går i psyko­analys kan bli våldsamt självupptagna – åtminstone för en tid.) Jag känner för övrigt flera som äter antidepressiv medicin och som uppfattar att de i någon mening är avskurna från sina känslor: en kvinna som miste sin bästa vän klagade över att hon inte kände det hon fann att det hade varit naturligt att känna, att hon var avskuren från sin sorg. På liknande sätt kan medicinerna beröva oss vår sprallighet – och vår förmåga att bli förälskade. Vill vi det?

Från Peter Kramers bok ”Lyssna till Prozac” (1992) har Svenaeus lånat historien om 35-åriga Tess som efter en kaotisk och plågsam barndom, många förhållanden med missbrukande, misshandlande män och stor osäkerhet på jobbet till slut får Prozac och förändras radikalt: hon blir mer utåtriktad, hon vågar ta för sig både i arbetslivet och i förhållande till män, hon plågas inte längre av skuldkänslor eller rädsla för att inte räcka till, hon orkar inte längre intressera sig för sina vänners ­bekymmer. När hon har tre träffar med olika män på ett enda veckoslut tycker hon att hon äntligen har blivit sitt sanna jag. Carlberg låter oss möta Malin som fått piller mot nedstämdhet och stressreaktion men valt att sluta och tänker sig att hon kanske aldrig mera kommer att kunna bli riktigt oreflekterat glad. ”Men jag tror att jag kommer att bli jag igen”, ­säger hon. ”Eller så är det här jag. Vad tror du?”

Ja, vad ska vi tro? För egen del tänker jag ju en del på Tess vänner som hon inte längre orkar lyssna på. Och på hennes gamla mor som hon inte heller tycker att hon behöver träffa lika ofta som förr.