I mitten av september samlades tiotusentals högerkristna demonstranter i kvarteren kring Vita huset och på den väldiga gräsytan The Mall i Washington DC. De hade kommit resande från olika delar av USA och bar på tröjor och plakat med alarmerande budskap. President Barack Obama jämfördes med Hitler och Stalin, det talades om socialism, om statligt finansierade ”dödspaneler” och om jordens förestående undergång.
Dessa demonstrationer var bara en del av en lång kampanj mot Obamas förslag om sjukvårdsreformer, där den kristna högern enats med mer sekulära konservativa krafter samt även en och annan demokrat. Starka lobbygrupper med koppling till försäkringsbranschen hör också till bilden.
Under de senaste månaderna har Obamas förslag tröskats genom kongressen. Med nöd och näppe passerade det i november genom representanthuset, och under december har det debatterats vidare i senaten, där republikanska motståndare förvarnade om ”heligt krig” i frågan. Slutligen, efter flera eftergifter kring bland annat finansieringen av aborter och ett direkt statligt sjukförsäkringsalternativ, tycks ja-sidan ha vunnit de 60 röster av 100 som krävs för att förslaget ska antas av senaten.
Motståndet mot de föreslagna sjukvårdsreformerna kan framstå som märkligt från en svensk horisont. Trots allt, kan man tycka, siktar reformerna mot ganska modesta mål. Förslagets viktigaste punkt handlar om att erbjuda sjukförsäkring åt 31 av de uppemot 46 miljoner amerikaner som idag saknar försäkringsskydd. Det inkluderar också ett ickekommersiellt alternativ för dem som inte kan få försäkring på annat sätt, exempelvis på grund av arbetslöshet eller tidigare sjukdom.
Reformerna kommer förvisso att bli dyra, beräkningarna har legat på 848 miljarder dollar för en tioårsperiod, men tanken är att de ska betala sig i längden. För det är tveklöst så att den nuvarande situationen är ohållbar, med skenande sjukvårdskostnader för privatpersoner, företag och offentlig sektor. Systemet gynnar dyra och förhållandevis ineffektiva behandlingar och missgynnar förebyggande insatser. Samtidigt överlastas akutsjukvården av oförsäkrade och otillräckligt försäkrade människor, då de amerikaner som inte haft råd med privat sjukförsäkring och privat sjukvård ofta tvingas vänta med att uppsöka läkare tills deras problem blivit allvarliga och svårbehandlade. Paradoxalt nog har den amerikanska valfrihetsmodellen bidragit till att skapa världens i särklass mest kostsamma sjukvård, på samma gång som folkhälsotillståndet lämnar mycket övrigt att önska i jämförelse med andra rika länder.
Och ändå detta motstånd. Vad bottnar det i? Rötterna är naturligtvis många, och bakom den kristna högerns kritik kan vi se en gammal och mer allmänt utbredd amerikansk uppfattning om att rätten till frihet från statligt tvång bör sättas högre än rätten till skattefinansierad social trygghet.
Obama är knappast heller först med att föreslå reformer på hälso- och sjukvårdsområdet. Clintonadministrationens i vissa avseenden mer genomgripande reformförslag föll efter starkt motstånd i senaten. Och före detta kan en lång rad andra misslyckanden skönjas, från Theodore Roosevelt och framåt.
Om vi rör oss drygt 60 år bakåt i tiden, till åren efter andra världskrigets slut, kan vi också hitta intressanta paralleller till den nu pågående konflikten. Inte minst intressant är att, mot bakgrund av dagens situation, se vilka jämförelser som då kunde göras mellan Sverige och USA.
Vintern 1947–48 reste Medicinalstyrelsens dåvarande generaldirektör Axel Höjer och hans fru, politikern och fredsaktivisten Signe Höjer, runt i USA på en delvis gemensam studieresa. Resan gjorde dem, som Axel Höjer uttryckte det i ett radioföredrag, lika ofta chockerade som charmerade. Axel Höjer imponerades av amerikanernas lust att experimentera på vårdområdet och påpekade att svenskarna kunde ta lärdom av många amerikanska idéer, särskilt inom forskning och hälsovårdsutbildning.
Men problemen dominerade över fördelarna. Axel Höjer noterade den rasdiskriminering som drabbade de svarta hårt som patienter och även hindrade dem från att släppas fram som läkare, forskare och administratörer. Den ojämlika sjukvården drabbade dock betydligt fler än de fattigaste och mest marginaliserade, konstaterade han. Den sjukvård som erbjöds var av mycket ojämn kvalitet, och även medelklassen hade ofta svårt att betala sina sjukvårdsräkningar. Många blev ruinerade på köpet. Axel Höjer förvånades över att befolkningen i ett så konjunkturkänsligt land som USA inte kunnat enas om behovet av en allmän sjukförsäkring. Alla försök att införa en sådan hade dock hittills, som Höjer uppfattade det, hållits tillbaka av en privatläkarkår som var sällsynt rädd för allt som kunde tolkas som socialism.
I efterhand beskrev han och Signe Höjer de nyligen igångsatta kampanjerna mot ”oamerikansk verksamhet” som något av det som chockerat dem mest under resan. Bland annat, vilket Höjers knappast är ensamma om att notera, utbredde sig här i kalla krigets och kommunistförföljelsernas gryning en uppfattning om att social medicine var detsamma som socialistisk eller rentav kommunistisk medicin, och därmed stod i motsättning till den amerikanska livsstilen. Signe Höjer skrev i en samtida artikel om en ”hysterisk jakt på röda” som drabbade olika kategorier av progressiva människor. Läkare med intresse för sådant som kunde definieras som socialmedicin motarbetades och utsattes för förföljelser. Signe Höjer exemplifierade med en radikal läkarförening vid en amerikansk hälsovårdshögskola som bjudit in henne och Axel på ett möte som i dubbel bemärkelse tvingades bli underjordiskt: eftersom paret Höjer skulle föreläsa om socialvård och socialmedicin i Sverige fick mötet hållas nere i en källare, och dessutom hållas hemligt för utomstående. ”Jag minns att vi kände oss som de första kristna i katakomberna”, skrev Signe Höjer i sina memoarer.
Socialmedicin kunde på 40-talet beteckna en rad olika saker. Medan belgaren René Sand satte likhetstecken mellan socialmedicin och medicinsk sociologi, såg engelsmannen J Alfred Ryle socialmedicinen som en förening mellan preventiv och kurativ sjukvård, grundad i den patologiska vetenskapen. Och medan redaktionen bakom British Journal of Social Medicine (grundad 1947) var mest intresserad av att spåra riskpopulationer och utvärdera preventiva insatser med hjälp av demografiska analyser menade Henry Sigerist, som var professor i medicinhistoria vid Johns Hopkins, att socialmedicinens huvudfråga var den politiska kampen för fri, statligt finansierad sjukvård.
Axel Höjer hänvisade flitigt till Sand och Sigerist och deras krav på samhällsvetenskaplig metodik och jämlik tillgång till hälso- och sjukvård för att precisera och legitimera sin egen uttolkning av socialmedicinens väsen. Därigenom kunde han också stärka de krav på en allmän hälso- och sjukvård som utgjorde huvudtemat i hans utredningsbetänkande ”Den öppna läkarvården i riket” (1948).
I betänkandet föreställde sig Höjer och hans medutredare en framtid där den förebyggande vården skulle spela en allt mer dominerande roll inom hälso- och sjukvårdssystemet. Ett system med hälsocentraler på olika nivåer skulle byggas upp, bland annat för att möjliggöra regelbundna hälsokontroller av allt större befolkningsgrupper, i sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande syfte. På sikt skulle alla åldrar täckas in. Både sjukvård och förebyggande vård skulle vara gratis för alla vid vårdtillfället.
En förutsättning för reformerna var att större delen av läkarkåren anställdes i offentlig tjänst. En annan förutsättning var att en allmän, obligatorisk sjukförsäkring infördes. Systemet skulle bli kostsamt på kortare sikt, men tänktes i ett längre perspektiv göra sjukvården allt mer överflödig.
Utredarna framhöll själva att de hämtat många uppslag från andra länder, däribland inte minst USA. Till exempel hade systemet med hälsocentraler i hög grad modellerats på den amerikanska Parran-planen från 1944, som inriktade sig på att koordinera verksamheten vid medicinska centrum av olika storlek, från kommunala health centers via rural hospitals och district hospitals till stora base hospitals. De ville också slå hål på myten att amerikanska myndigheter var ointresserade av att bekosta och administrera hälsovård, samt framhöll att diskussionerna om en allomfattande obligatorisk sjukförsäkring kommit relativt långt, även om framlagda förslag motarbetades av de stora försäkringsbolagen och det privatläkardominerade amerikanska läkarförbundet, AMA.
Höjer förväntade själv hårt motstånd från det svenska läkarförbundet och privatläkarkåren: en förväntan som kom att slå in med råge. De omfattande redogörelserna för hälsoreformer i andra länder bör därför ses som högst strategiska jämförelser. Poängen var att visa att det rådde en slående konsensus kring kraven på en modern hälsovård i länder med så skilda politiska system som Sovjetunionen, USA, Frankrike och England, och därmed motivera varför Sverige måste följa samma väg. Genom att påvisa hur idéer liknande hans egna var en naturlig följd av den moderna utvecklingen och demokratiseringen, snarare än frukten av någon särskild ideologi, försökte socialdemokraten Höjer också hävda sig själv som företrädare för neutral expertis, inte politiker. Det fanns, menade Axel Höjer, ingen grund bakom påståendena att han var ute efter att socialisera sjukvården i linje med något slags totalitära ideal. Beskyllningar av denna art var, menade han, lika absurda som om han själv skulle ha liknat ”mindre framstegsvänliga kolleger” vid Ku Klux Klan.
För att värja sig mot protester från den svenska läkarkåren framhöll Höjer också att de föregivet samstämmiga reformförslagen hade mött protester från konservativa läkare i en rad länder, inte minst USA, men att dessa protester snarare bottnade i girighet och konservatism än i hänsyn till folkhälsan.
Axel Höjer fick inte igenom sina förslag under sin tid som generaldirektör, men läkarkårens motstånd utmynnade i en pyrrhusseger. Med hjälp av den allmänna sjukförsäkringen, som infördes 1955, kom den svenska hälso- och sjukvården inom loppet av ett par decennier att byggas ut i den riktning som Axel Höjer förespråkat, med offentliganställda läkare samt en landstäckande organisation med små och stora vårdcentraler, mindre sjukhus och centralsjukhus. Det enda som mest förblev en dröm var de allmänna hälsokontrollerna.
I USA kom utvecklingen att te sig mycket annorlunda. Hälsocentrals- och sjukförsäkringsförespråkaren Thomas Parran, vars radikala reformförslag inspirerat kollegan Axel Höjer i dennes utredning om den svenska läkarvården, förlorade sin post som Surgeon General of the United States redan 1948. 50-talets McCarthyism bäddade sedan knappast för lättare förhållanden för dem som förespråkade någon variant av socialmedicin, och allra minst dem som lät termen syfta på kampen för fri och jämlik tillgång till statligt finansierad sjukvård.
Mäktiga privata intressen har också lyckats behålla sitt grepp om den amerikanska sjukvården genom decennierna. Bevisligen har dessutom en stark opinion byggts upp bland vanliga högerorienterade medborgare med skepsis mot allt som kan tolkas som en socialisering av sjukvården.
Om Obama och demokraterna nu lyckas bryta denna långa tradition av motstånd är det alltså en verklig milstolpe som passerats.
