På senare år har det talats oändligt mycket om kommunikationen mellan läkare och patienter men vad är det egentligen vi talar om när vi talar om kommunikation?

Det är i första hand samtal, ord. Det är betydelsen av ett aktivt och empatiskt lyssnande. Det finns scheman för detta, scheman som kan läras ut åt unga läkarstudenter. Den mera fysiska kontakten diskuteras närmast som ett möjligt men ingalunda obligatoriskt komplement. När professorn i humanistisk medicin, Carl-Magnus Stolt, talar om ”den existentiellt bekräftande beröringen” är det den tröstande handtryckningen, den lugnande klappen på axeln han tänker på. Det kan inte hjälpas: personligen reagerar jag med obehag – inte därför att jag har något emot tröstande handtryckningar eller lugnande klappar, tvärtom, utan för att jag inte gärna vill tänka mig att de ska schemaläggas.

Genom idéhistorikern Karin Johannissons nya bok Tecknen. Läkaren och konsten att läsa kroppar (Norstedts, 311 s) blir vi nu påminda om det som ju noga taget borde vara en självklarhet, nämligen att kommunikationen faktiskt också – eller kanske rentav framför allt? – handlar om kroppar: patientens, naturligtvis, men även doktorns. Om kroppen har Johannisson skrivit förut i ”Den mörka kontinenten” (1994) och ”Kroppens tunna skal” (1997) och nu som förr skriver hon så levande och elegant att det är en fröjd att läsa henne.

Den historia vi får ta del av börjar intressant nog med att beskriva lyssnandets betydelse. Vi befinner oss på 1700-talet då varje konsultation inleddes med sjukdomsberättelsen som placerade patientens kännande kropp i fokus. Berättelserna kunde också avges i skriftlig form och var ofta livfulla. ”På vänster sida, strax under nedersta revbenet,” skriver en manlig patient med magsmärtor, ”hör jag ett knastrande ljud, som när pappersremsorna som arbetarna brukar sätta för sina fönster rasslar i vinden [...] i axlarna känner jag en rysning, som om huden höll på att lossna, som om en vind blåste in mellan skinnet och benet.” Läkare fick verkligen lära sig att lyssna, att låta patienterna tala till punkt, och att sedan formulera sin version, sin tolkning, helst utan att använda obegripliga medicinska termer.

Läkarens andra uppgift var teckentydning: termen semiotik som i dag uppfattas som en språk- eller kulturvetenskaplig term var länge rent medicinsk och betydde ”läran om sjukdomarnas kännetecken”. Läkaren observerade patientens konstitutions- och temperamentstyp men de verkligt viktiga teckenkategorierna var pulsen, urinen och huden. I pulsen fanns människan – ”Metaforen ‘att känna någon på pulsen‘ blir plötsligt alldeles genomskinlig”, konstaterar Johannisson – men någon annan beröring än pulstagningen var sällsynt. Redan under senmedeltiden hade läkaryrket med universitetens uppkomst utvecklats från praktisk erfarenhetskunskap till teoretisk bokkunskap och kroppslig beröring förknippades snarare med den lägre stående kirurgin. Läkarens roll var inte heller att ställa diagnoser – och ofta inte heller att bota – utan att uttala prognoser, att ge patienterna och deras anhöriga besked om vilket förlopp som var att vänta.

Det var i och med klinikens – sjukhusens – uppkomst vid 1800-talets början som patienterna förvandlades från talande subjekt till objekt för medicinskt vetande. På kliniken tänkte man kvantitativt och generaliserande, klinikens uppgift var att skapa överblick över de vanligaste sjukdomarna och ge undervisning i konsten att känna igen dem. Sjukdom uppfattades inte längre som en oregerlig värld av symtom utan som något som kunde lokaliseras till bestämda platser i kroppen. På kliniken riktade sig läkarens blick inte längre mot sjuka individer utan uttryckligen mot kroppar, och blicken stannade inte längre vid ytan utan trängde otåligt in under huden, ner i vävnader och håligheter, strävade till att blottlägga organ, strävade efter att göra fynd. (Ordet ”fynd” i dess medicinska bemärkelse är ju värt att smaka på: för läkaren innebär det något som tillfredsställer hans detektivinstinkt, för patienten innebär det inte sällan dåliga besked.)

Till tidens hjältar hörde framgångsrika obducenter som Xavier Bichat som hann utföra 600 liköppningar innan han själv dog bara 31 år gammal och obducerades av sina egna studenter. ”Medicinen har förvandlat sig till en spådomskonst, att förutsäga hvad som vid obductionen skall finnas hos cadavret,” skrev en svensk läkare. Alldeles särskilt kylig ter sig den kliniska blicken när en patient på Serafimerlasarettet på 1860-talet först fotograferas som intressant fall – sittande naken och utlämnad framför kameran – och sedan förevisas på nytt som renskrapat skelett.

Det var liket som erbjöd facit, den yttersta sanningen, makten över verkligheten och det är, tänker jag mig, i det perspektivet man ska se den replik läkaren Bazarov i Turgenjevs roman ”Fäder och söner” fäller om en vacker ung kvinna: ”Ack, henne skulle jag gärna vilja ha på mitt obduktionsbord.” Filosofen Drew Leder har rentav menat att det över huvud taget var den döda kroppen som kom att uppfattas som förebildlig: i undersökningssituationen uppmanas patienten att inta en ställning som liknar likets; passiv och avklädd anonymiseras hon som i döden. Sjukhusets hierarki synliggjordes bäst i ronden, den kollektiva vandringen mellan sjuksängar, som också den krävde – kräver? – passivitet eller åtminstone underkastelse av patienten: patientberättelsen ersattes av summarisk utfrågning.

Men framför allt var det på kliniken som medicinen blev kroppslig, sinnlig. Smaksinnet som hade spelat en betydande roll förut – sedan gammalt hade läkare smakat på patientens urin och från en 1600-talsdissektion berättas att läkaren smakade på den dödes kroppsvätskor – började visserligen nu uppfattas som primitivt och trängdes bort men läkare lyssnade, luktade, palperade, skakade, knackade.

Som ingångsvinjett till boken presenterar Johannisson oss för Georg Groddeck som vid sekelskiftet 1900 hade en klinik i Baden-Baden där han odlade en alldeles speciell teknik. När nya patienter togs in lät han dem först behandlas med varma bad, lavemang och lätt kost. Sedan kom han så småningom till dem, satte sig vid sängkanten, placerade sitt öra mot deras mage och lyssnade under tystnad, inte sällan i timmar. Han kände och klämde på lederna, nosade som en hund på andedräkten och ibland på könet. Han lät helt enkelt kroppen tala och ställde sedan sin diagnos utifrån dess budskap. Groddeck drev en privatklinik, på de offentliga klinikerna var verkligheten ofta uttalat brutal. I en tysk handbok i läkaretik från början av 1900-talet beskrivs en verksamhet som på ohyggligt vis förebådar nazidoktorernas: experiment med elektricitet, sexualiserade gynekologiska försök, inympning av smittämnen på friska patienter.

Hur har då läkare egentligen förväntats vara?

Under tidigt 1800-tal kunde läkarens relation till patienten ännu vara svärmisk och känslomässig men efter hand blev tecknen på professionell kompetens snarare saklighet, slutenhet och vetenskaplighet. För övrigt fanns det flera olika läkarroller att välja mellan. Diagnostikern förväntades vara mager och intellektuell, kirurgen förväntades vara atletisk, bullrande, handlingskraftig, i bokstavligaste mening operativ. Under 1800-talets andra hälft steg kirurgens status avsevärt. I en tid som var paniskt rädd för feminisering kunde han representera ett maskulinitetens ideal. Under det sena 1800-talet – en tid besatt av könsskillnader – var det den gynekologiske kirurgen som beundrades, på 1900-talet – en tid besatt av rationalitet – blev det neurokirurgen.

Karin Johannisson förhåller sig utomordentligt intressant till något som ofta glöms bort eller förträngs: att det medicinska mötet inte bara handlar om patientens kropp utan också om läkarens. Kontroll av gester och minspel måste övas in. Läkare skulle vara medvetna om att de inte bara betraktar utan också betraktas: de sjuka övervakar varje drag i deras ansikte och resultatet av deras undersökningar fick på inga villkor gå att avläsa. En berömd amerikansk kliniker, William Osler, rekommenderade sina studenter att systematiskt öva in ett absolut neutralt ansiktsuttryck. Problemet var naturligtvis bara hur objektivitetsmasken kunde kombineras med empati.

För några år sedan var det en av mina goda vänner som fick uppsöka vårdcentral efter att ha skurit sig i foten. Doktorn som undersökte och sydde henne utbrast plötsligt med uppenbar lättnad: ”Skönt med rena fötter!” Alldeles särskilt spännande blir Johannisson när hon tacklar frågor om läkares känslor inför patientens kropp, äckelkänslorna, den möjliga attraktionen. Hennes förmåga till åskådlighet kommer sannerligen till sin rätt i beskrivningen av en läkarvardag bestående av ständiga möten med ”ingrodd smuts ”och flottig behåring, intorkat blod och sekret i fuktiga skrymslen, utslag, stank och den mytomspunna aura seminis, lukten av potenta män”, för att inte tala om de sjukas andedräkt, ”den fräna lukten av ‘rovdjursbur‘, kvinnoskötets ‘fiskdoft‘, vittringen av infektion och förruttnelse.” En som hade svårt att stå pall var Israel Hwasser som hör till svensk 1800-talsmedicins centralgestalter. Öppet erkände han att han varken tålde jämmer eller blod och att han äcklades av sjukdomens yttringar (Han representerade den gamla ståndpunkten att läkare skulle utbildas filosofiskt-teoretiskt snarare än praktiskt-kliniskt.)

Inte mindre brännande har attraktionens problem varit. Många läkare tog emot i privat miljö, med soffa, bokhyllor, krukväxter och antimakasser. För att patienten skulle slippa blotta sig mer än absolut nödvändigt manövrerade man flitigt med handdukar, lakan och diverse klädesplagg på ett sätt som i sig måste ha kunnat erotisera situationen. (Man kommer att tänka på den unge läkaren i Salman Rushdies ”Midnattsbarn” som blir häftigt förälskad i en flicka som han tvingas undersöka genom ett hål i ett lakan.) Särskilt stora krav ställdes naturligtvis på gynekologen. Han förväntades vara anständigt gift för att bevisa att han varken var kvinnohatare eller libertin. Illustrationer från 1800-talets mitt visar hur han med bortvänt ansikte fick treva under patientens kjolar. Ännu vid slutet av 1800-talet tycks vissa läkare ha tvekat mellan att öppna ögonen eller hålla dem slutna. Det togs för givet att undersökningen var sårande för kvinnans blygsamhet men en tysk gynekolog konstaterar belåtet: ”Nervöst snyftande och gråtande låter sig ofta med fördel utnyttjas. Genom den stötvisa utandning som då infinner sig kan handen tränga in djupt och utan motstånd.”

Den historia som Karin Johannisson berättar kan sägas vara en historia om hur läkarens kropp och känslor förträngs ur det medicinska mötet – det är i dag mycket svårt att få läkare att tala om vare sig äckel eller attraktion. Men framför allt är det en historia om hur läkaren etappvis distanserar sig från patienten. Det första steget togs när den kliniska kroppsundersökningen började göra patientens egna utsagor ovidkommande, det följande när läkaren med hjälp av olika instrument kunde lägga ett avstånd mellan patientens kropp och sin egen. Genom åren har jag ibland frågat mig varför stetoskopet kommit att bli en så viktig symbol för läkaryrket: med stetoskopet utför man ju knappast några heroiska livräddande insatser. Tack vare Johannisson vet jag: när den unge doktor Laennec i Paris 1816 får för sig att rulla ihop ett pappershäfte till en tub för att kunna lyssna på en ung kvinnas hjärta har han inte bara skapat ett nytt diagnostiskt redskap utan också skiljt sin och patientens kropp åt. Johannisson följer inte utvecklingen ända fram till den moderna medicinska högteknologin men hennes bok väcker ändå en viktig fråga: vad har det för betydelse för kommunikationen mellan läkare och patient att beröring har blivit så gott som överflödig?

Och hur är det sist och slutligen med samtalen, de samtal kommunikationsundervisningen ska förbereda läkare för? Tillåter den moderna klinikens allt mera pressade ekonomi överhuvudtaget läkare att föra kvalificerade samtal?