Depressionen har alltid varit blytung. I dag är den också glödhet. I en strid ström av forskningsrapporter och policydokument pekas depression ut som ett av västvärldens största folkhälsoproblem. En sjukdom i paritet med diabetes, stroke och hjärtinfarkt vad anbelangar omfattning och utbredning. En sjukdom som innebär stort lidande för sjuka och närstående, men också gigantiska problem för samhället i form av sjukfrånvaro och förtidspensioneringar som tär på vår ekonomi. En sjukdom som ofta leder till för tidig död, inte bara genom självmord, utan framförallt genom att den deprimerade som en följd av depressionen drabbas av andra svåra sjukdomar, exempelvis de jag nämnde ovan.
Varför är vi då så deprimerade? Har vi i själva verket alltid varit det, fast vi inte lade märke till det förut, eller är depression, precis som diabetes, en ”välfärdssjukdom” som beror på en förändrad livsstil? Har vi till följd av stressen i samhället inte längre tid att tänka och känna efter? Eller är det kanske tvärtom så att vi har alltför mycket tid att grubbla över livets mening nu när livets nödtorft är säkrad? En sak är säker: depressionen har drabbat oss, inte bara medicinskt, utan också kulturellt, i går var vi ledsna, i dag är vi ”deppiga” och denna ”deppighet” är ständigt på tapeten.
En orsak till att depressionen hamnat i fokus är nya läkemedel. Antidepressiva mediciner som reglerar nivån av signalsubstanser, som serotonin och noradrenalin, i hjärnans synapser har ökat lavinartat i förskrivning de sista tio åren. Medicinerna har välkomnats, men också varit omstridda, eftersom det är osäkert exakt vad de behandlar och hur de egentligen gör det. En depression är inte bara mer komplex i sitt biologiska förlopp än en halsfluss, den har också fler dimensioner, då symptomen (nedstämdhet, ångest, oro, aggression, irritabilitet, livsleda, sömnlöshet, och så vidare) inte bara kan betraktas som konsekvenser av att kroppen (inklusive hjärnan) råkat i olag, de psykiska uttrycken är själva kärnan i sjukdomsbilden, de är depressionen.
Eller i alla fall är det så vi fram tills nu har betraktat depressionen. Bland psykiatriker och läkemedelsframställare hörs i dag allt starkare röster som förordar en biologisering av depressionens essens. Bakom depressionen, menar de, ligger biologiska brister som inte skiljer sig på något principiellt sätt från dem vi finner vid halsfluss eller diabetes. Orsakskedjan kan naturligtvis inte isoleras till det som händer inuti vår kropp; det handlar om hur pressande livsomständigheter slår ut hjärnans motståndskraft (ett slags elastisk förmåga på hjärncellsnivå, resilience, som varierar från individ till individ till följd av genetiskt arv och tidig utveckling), men denna kedja av orsaker skiljer sig inte i princip från den vi använder för att förstå hur bakterier får fäste i halsen, eller hur ökat energiintag och minskad fysisk aktivitet leder till diabetes.
Ett sådant passionerat försök till biologisering är psykiatrikern Peter D Kramers senaste bok Against Depression (Viking, 368 s) där förskräckande data kring oåterkalleligen kollapsade biologiska system och omfattande celldöd i hjärnan vid långvariga depressioner presenteras. Kramer är särskilt intressant i det här sammanhanget på grund av den debatt som en av hans tidigare böcker, ”Lystna till Prozac”, förorsakade när den kom ut 1993 (svensk översättning 1996). I den boken gav Kramer luft åt en misstanke som växt fram i mötet med patienter som han ordinerat nya antidepressiva läkemedel: det verkade som om medicinerna inte bara hade en god effekt på själva depressionen, utan också förändrade vissa patienters läggning - deras karaktär och personlighet. ”Tess”, en av patienterna i Kramers bok som får Prozac, förändras från att vara en bekymrad, ångestfylld familjeflicka, engagerad i sina närståendes behov, till att vara en utåtriktad, självsäker yuppie, som träffar nya män varje vecka och inte längre bryr sig nämnvärt om andras problem och lidande. När Kramer försöker trappa ner medicineringen klagar Tess på att hon ”inte längre känner sig som sig själv”.
Det spännande med Kramers bok var den ambivalens han gav uttryck för vad gällde de nya medicinerna. Om Tess trivdes med sin nya identitet, vem var han att ifrågasätta denna utveckling, särskilt mot bakgrund av de kvävande omsorgsroller som kvinnor traditionellt fjättras vid? Ändå fanns här en oro som handlade om att något viktigt för vår kultur hotar att gå förlorat om vi med hjälp av läkemedelsbehandling styrs om i riktning mot ett förytligat, glättigt och egoistiskt ideal. Det är en oro som Kramer nu lyckats skaka av sig. I ”Against Depression” finns ingen sympati för det melankoliska grubblandet eller det ängsliga uppgåendet i andras behov, de är nu ingenting annat än symptom på en biologisk brist, symptom på en sjukdom som vi bör göra oss av med på samma sätt som vi kämpat och kämpar mot böldpest, TBC, diabetes och cancer.
Det är tråkigt att Kramer gett upp sin gamla ambivalens, eller kanske snarare: att han inte förmått finna en ny. Hans plädering för fruktbarheten av en depressionens biologi i kontrast till dess psykologi blir oftast alltför ensidig för att övertyga. Men den biologiska forskning han redogör för är onekligen intressant och elegant sammanställd: iakttagna förändringar i hjärnanatomi och hormonella system hos deprimerade patienter kopplas till djurstudier och epidemiologiska undersökningar, samt kryddas med genetiska spekulationer och tankar om hur framtidens mediciner skulle kunna verka och se ut.
I boken har forskningsresultaten fått en dramatiserad form - de är inbäddade i Kramers egen livshistoria som framstår som ett korståg mot, eller kanske snarare sökande efter, depressionen - den förlorade kalken. Kramer blir dock i mitt tycke väl narcissistisk i sin framställning. Det personliga tilltal som i ”Listen to Prozac” gav liv och nerv åt framställningen blir här stundtals rätt odrägligt och tjatigt när vi får följa den berömde psykiatrikern på hans föreläsningsturnéer runt om i världen. Det är inte bara Kramer själv som är en framgångssaga, det verkar
som om varje forskare värd namnet inom depressionsområdet har varit hans mer eller mindre excentriska kollega i någon fas av livet. Det som fortfarande fungerar och förmår gripa tag är de egna fallstudierna från privatpraktiken i Providence, en mellanstor stad mellan Boston och New York.
Om Kramer tidigare förespråkade ett slag kontinuum-approach till depressionen (det finns en hård kärna vars sjukdomsstatus är oomtvistad, men ju längre ut vi kommer i de måttliga och lätta depressionernas domäner, desto oklarare blir gränsen till den naturliga sorgen, ledsenheten och ängsligheten), förespråkar han nu en kategorisk syn på depression, där den är klart biologiskt avgränsad från andra typer av lidanden genom påvisbara förändringar i hjärnan.
Problemet är bara att det vi ser på röntgenbilderna är spåren av depressionen (i regel den svåra depressionen) och inte depressionen själv. Det innebär inte att forskningen inte är viktig och relevant för hur vi skall bemöta och behandla deprimerade. Att depressionen ger upphov till sådana spår (sår och ärr frestas man säga) talar nämligen för att den måste kvävas i sin linda innan den förstört vår kropp på ett sätt som gör det omöjligt att återhämta sig. Kramer är drabbad av denna insikt: i en vinjett beskrivs hur han bakom sin patients ansikte anar en hastigt krympande hippocampus (en del av hjärnans känslomässiga system som drabbas av celldöd vid återkommande depressioner).
Är det så vi vill att våra läkare skall bemöta deprimerade? Ja och nej. I Kramers eget fall finns ingen anledning till oro: han är en känslig och begåvad själ som trots sina biologiska intressen huvudsakligen är inriktad på psykoterapi. Men kommer varje läkare och behandlare förmå uppehålla den ”dubbla blick” som är särskilt viktig i de psykiska sjukdomarnas fall om den Kramerska bilden av depressionen som en distinkt biologisk process av halsflusstyp vinner gehör? Det har den nämligen stora möjligheter att göra, trots de kritiska synpunkter som jag anfört ovan. De yttersta orsakerna till depressionsvågen i vårt västerländska samhälle, som förmodligen har att göra med en vantrivsel i kulturen snarare än med defekta gener, är nämligen ingenting som det är särskilt lätt att göra någonting åt, det är betydligt lättare att skriva ut medicin, eller kanske i framtiden, som Kramer tänker sig, stänga av vissa gener.
Men borde vi då inte, som Kramer pläderar för, lämna denna melankoliska kultur präglad av självkritik och grubblande över tillvarons mening bakom oss? Är inte Aristoteles, Augustinus, Burton, Goethe, Kierkegaard, Nietzsche, Freud, Wittgenstein, Sartre, Camus, Kafka, Beckett och alla de andra melankolianstrukna gubbarna i själva verket en föråldrad europeisk tradition som vi borde ta avstånd från för att kunna bli friskare? Och är inte den motvilja jag känner inför Kramers småskrytiga framställning bara ett symptom på att jag har svårt att frigöra mig från detta arv som borde överges till fördel för ett amerikanskt, mer optimistiskt och självbejakande dito?
Ett kraftfullt försvar för melankolin som kreativt och kritiskt tillstånd, vilket inte sammanfaller, men väl överlappar med depressionen i några av dess former, finner vi hos den norske filosofen Espen Hammer: ”Det indre mørke: Et essay om melankoli” (2004). Hammer ser melankolin som meningsbärande i sin plågsamhet och företar sig en kulturhistorisk, fenomenologisk undersökning av dess olika former. Särskilt intresserad är han av de melankoliska stämningarnas makt över vårt tänkande. Som komplement till den typiska tröghet och brist på framtidshorisont som präglar det melankoliska tidsmedvetandet, lyfter han fram de plötsliga ögonblick av insikt som kan födas i detta tillstånd. Hans huvudsakliga källor är här filosofer som Benjamin, Heidegger och Levinas och författare som Perec, Beckett och Proust. Hammer diagnostiserar också distinkta förmoderna, moderna och postmoderna former av melankoli som väsentligen överskrider och förfinar de tämligen stereotypa analyser som vi finner hos Kramer.
Avslutningsvis vill jag lyfta fram en nyutkommen svensk bok som på ett fint sätt integrerar den biologiska forskning som Kramer presenterar med en psykoanalytisk syn på depressionens väsen: När Orfeus vände sig om: En bok om depression som förlorad självaktning av Johan Beck-Friis (Natur och kultur, 329 s). Beck-Friis har genom sin dubbelkompetens som forskare i biologiskt orienterad psykiatri och lång erfarenhet som praktiskt arbetande psykoanalytiker kunnat utveckla en psykologisk teori om depressionen utan att förlora den underliggande biologin ur sikte. Hans idé om att depressionens kärna står att finna i ett jag som blivit kränkt, och därför förlorat (eller snarare aldrig uppnått) den friska förmågan att akta och älska sig själv, spårar och utvecklar han genom den psykoanalytiska traditionen. Därtill redogör han för olika forsknings- och behandlingsresultat på ett lättfattligt och systematiskt sätt.
Det själv som enligt Beck-Friis sårats i depressionen hittar vi inte i hjärnan, hur många förfinade bilder av den vi än lyckas ta. Där finner vi i stället den biologiska miljö utan vilken självet inte kan träda fram. Att vår mänskliga historia är biologisk i denna mening innebär inte att vi är utlämnade till den biologiska vetenskapen allena i våra försök att förstå och råda bot på oss själva.
