Inom sjukvården har begreppet etik blivit allt vanligare. Kurser anordnas som syftar till att göra personalen uppmärksam på de normer som bör gälla. I filosofisk men också i religiös mening handlar etiken om att undersöka vilka handlingar som kan anses som goda. Man kan också se det hela som Jan-Otto Ottosson – som bland annat varit sakkunnig i Statens medicinsk-etiska råd – i sin Psykiatrisk etik (Liber, 206 s), där han helt enkelt hävdar att etik är läran om det ”goda och rätta”, ord som förefaller självklara och till intet förpliktande, men som han sorgfälligt utreder betydelsen av. Han betonar också något som han kallar ”etisk reflexion” – ett begrepp som han vill placera högt upp på dagordningen inom psykiatrin.
Jan-Otto Ottosson har en språklig stringens som gör honom till en utmärkt läromedelsmakare. I sin förra bok, ”Psykiatrin i Sverige” (anmäld av mig under strecket 18/10 2003), beskriver han en lång rad etiska problem inom psykiatrin. I kapitlet ”Tvångsvård – ett etiskt dilemma” går han rakt på pudelns kärna: ”Lika väl som den som kan bestämma har rätt att vägra vård kan hävdas att den som inte kan bestämma har rätt att få vård. I den andan har den svenska tvångslagstiftningen utformats.”
Det är en svindlande formulering som väcker eftertanke. Att göra det rätta borde innebära att lyssna till individens önskemål och efterkomma hennes vilja. Men när individen är psykiskt sjuk kan hon vara ur stånd att fatta beslut som är bra för henne eller omgivningen, och om man då beslutar att ändå efterleva patientens vilja gör man varken det goda eller det rätta.
Hur avgör man då vem som kan bestämma, vem som äger ”beslutskompetens”? Det är inte så alldeles lätt, ska det visa sig. Psykisk sjukdom i sig räcker inte som bevis på avsaknad av beslutskompetens. En person kan vara psykiskt sjuk men ändå förmögen att bestämma över sitt eget väl och ve – och självbestämmande anser Ottosson vara en av de etiska grundprinciper som borde gälla inom psykiatrin. Ändå är det knappast så folk i gemen uppfattar psykiatrin. En vanlig uppfattning om mentalvården är att man låser in folk som inte vet sitt eget bästa och tvingar i dem mediciner. Visserligen har psykiatrins inriktning sedan psykiatrireformen – stängningen av de stora mentalsjukhusen, ökad satsning på öppenvård och eget boende – förändrats och stämmer bättre med vrångbilden rent statistiskt, men tvångsvårdande insatser är ändå undantaget som bekräftar den regel som säger att det mesta bygger på frivillighet.
Men i fallet tvångsvård rör det sig förstås om ett handlande med patientens bästa för ögonen.
I ”Psykiatrin i Sverige” beskriver Ottosson en undersökning av tvångsvården i Uppsala och Västmanlands län. I efterhand förefaller de flesta patienter som blivit föremål för tvångsvårdande behandling positiva till denna: ”många ansåg till och med att den borde använts tidigare.”
Ottosson pekar dock på en intressant aspekt av problemet, nämligen den gråzon som existerar inom psykiatrin mellan tvång och frivillighet. Sålunda kunde patienter uppleva tvång trots att deras vistelse på avdelningen var på frivillig basis; de kände sig tvingade att acceptera vissa mediciner eller tyckte att de kvarhölls på avdelningen mot sin vilja. Personalen ansåg emellertid att det hela mer rörde sig om övertalning än om tvång. Problemet var ändå att somliga patienter uppfattade att deras personliga integritet inte hade respekterats.
Även om det finns vissa oförytterliga principer som borde gälla inom den psykiatriska vården, är det också – som Ottosson påpekar – till syvende och sist upp till den som bär ansvaret för respektive sjukhus eller behandlingsklinik att fatta beslut. I ”Psykiatrisk etik” framhåller Ottosson vikten av att personalen på psykiatriska vårdavdelningar kontinuerligt dryftar etiska frågor. Det rör sig om att hålla ett samtalsklimat levande som omöjliggör allvarliga felslut eller missgrepp. Det finns naturligtvis olika skolbildningar: ”Att tvångsvård inte bara är en fråga om regelverk utan också om personliga attityder visas av att meningarna är delade bland svenska psykiatrer, om depåneuroleptika [injektioner av långtidsverkande preparat] skall ges till patienter med kroniska psykoser som inte ger sitt samtycke, liksom om oroliga patienter skall läggas i bälte.”
Man kan undra om det hjälper att avdelningspersonalen för löpande etiska diskussioner om det ändå är klinikchefen som fattar det avgörande beslutet. Ändå tyder Ottossons betoning av den etiska reflexionen på att han anser att personalgruppen i viss mån kan påverka alla beslut som fattas på en avdelning.
Det finns två konkurrerande etiska synsätt inom vården, enligt Jan-Otto Ottosson. Det ena är pliktetik, att man alltid ska handla så att ens handlande kan upphöjas till allmän regel (”gyllene regeln” eller Kants kategoriska imperativ). När jag av samvetsskäl en gång i tiden vägrade vapen skulle min samvetsömhet värderas. Jag blev hämtad till en sorts förhör, där man presenterade olika hypotetiska situationer. Här blottlades pliktetikens svaghet ganska omgående. Ibland måste man kanske döda – i detta fall i en krigssituation tillgripa vapen – i självförsvar eller för att rädda andras liv. Svagheten med pliktetiken är att undantag från regeln lätt kan försvaras. Jag fick min ansökan om vapenfri tjänst beviljad, trots att jag inte var omutlig i min ”vapenvägran”.
Den andra kategorin etik är att definiera normerna utifrån handlingens följdverkningar, så kallad konsekvensetik, som Ottosson menar har visat sig användbar inom sjukvården.
Konsekvensetiken utgår inte från några absoluta normer såsom det rätta och goda, utan fastmer från de grundläggande principer som kallas ”The Georgetown Mantra” (namnet kommer från det universitet i Washington DC där principerna formulerades):
– göra gott
– inte skada
– respektera självbestämmande
– vara rättvis
Det verkar enklare att tala om etik enligt ovanstående maximer och dessutom att inse vikten av etisk reflexion. Man kan till exempel fundera över var man hamnar om man undersöker tvångsåtgärder, såsom tvångsmedicinering eller kanske ett kvarhållande av en patient mot hennes vilja, utifrån nummer ett och nummer tre. Principen att ”göra gott” kolliderar i det här fallet med principen att ”respektera självbestämmande”. Men det är konsekvensen – både på kortare och längre sikt – av tvångsåtgärden som är det viktiga, inte att en av dessa normer fått stryka på foten. Tillspetsat kan tvångsåtgärden – principen att göra gott – utgöra skillnaden mellan liv och död. Och det skulle naturligtvis vara tjänstefel av en läkare att inte sätta in en sådan åtgärd även om det innebär att läkaren tvingas överge den tredje principen. Trots att det handlar om grundläggande rättesnören för behandling av psykiskt sjuka uppstår det situationer där i synnerhet respekten för självbestämmande inte alltid kan iakttas.
Pliktetik och konsekvensetik må vara konkurrerande synsätt i den meningen att det är olika sätt att närma sig vilka normer som bör gälla inom sjukvården, men det viktiga är förmodligen att de kompletterar varandra. Ottosson undrar i ”Psykiatrisk etik” om konsekvensetiken är otillräcklig. En konsekvensetik som inte är utformad enligt The Georgetown Mantra kan bli ytterst obehaglig. Ottosson tar upp exemplet Nazityskland. När man i dag anger normativa riktlinjer för vården och talar om konsekvenser för den enskilda patienten gör man det utifrån humanistiska ideal som inte alltid och i alla samhällen varit självklara. I ett demokratiskt land finns det i alla fall en vilja att låta The Georgetown Mantra bli normerande, även om dessa riktlinjer i praktiken kan vara svåra att efterleva. I ett ickedemokratiskt land – i en totalitär stat – kan ett konsekvensetiskt förhållningssätt vara diametralt motsatt. Nazisterna ansåg att det tyska samhället var på väg mot urartning och degenerering på grund av ”undermåliga raser”, handikappade och utvecklingsstörda. Nazistiska läkare anammade denna ideologi genom att ge ”dödshjälp” (eutanasi) åt människor som de ansåg inte hade något att leva för, förebärande att det var för de sjukas egen skull. Grunden var en sorts förvriden konsekvensetik. Ottosson skriver: ”avrättningen av nästan 100 000 patienter på vårdinstitutioner [kunde] utmålas som en akt av barmhärtighet (Gnadentod)”.
Diskussionen om läkaretik blossade upp efter andra världskriget på grund av de nazistiska läkarnas förbrytelser. I den mer övergripande läroboken ”Psykiatrin i Sverige” – dock inte i den senaste boken – tar Ottosson upp de tvångssteriliseringar som utfördes på svenska mentalsjukhus under 1900-talet. I det fallet rör det sig också om en sorts urartad konsekvensetik: ska samhället låta psykiskt sjuka få förbli fruktsamma? Inte förrän 1998 tillsattes en utredning för att undersöka hur den gamla steriliseringslagen tillämpats (Ny steriliseringslag 1976: ”Sterilisering får endast ske på den enskildes begäran”). 9 procent av de 63 000 steriliserade hade inte samtyckt till ingreppet, 24 procent hade blivit steriliserade under tvångsliknande omständigheter (hur man nu skiljer på dessa kategorier). Ytterligare tio procent hade blivit utsatta för övertalning eller påtryckningar. Enkel matematik ger vid handen att nästan hälften (43 procent) av de steriliserade var motvilliga eller tvingades till ingreppet; det rörde sig om villkor för utskrivning, abort eller giftermål. Ottosson skriver: ”Man kan utgå från att psykiatrer ofta stått för ansökningarna i dessa fall”.
De slutsatser man kan dra av ”Psykiatrisk etik” och ”Psykiatrin i Sverige” är att den etiska grunden måste vara pliktetisk, vara förankrad i FN:s deklarationer om mänskliga rättigheter. Utan pliktetisk grund blir konsekvensetiken farlig. Eller som Ottosson skriver i ”Psykiatrin i Sverige”, apropå tvångssteriliseringarna: ”Det är svårt att förstå varför denna gamla oförrätt aktualiserades så sent. Synbarligen har det tagit tid för opinionen att på detta område tillämpa den grundläggande etiska principen att alla människor har samma värde och lika rätt, oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Principen är pregnant kodifierad i FN-deklarationen om de mänskliga rättigheterna från 1948”.
I ”Psykiatrin i Sverige” visar Ottosson en ovanlig förmåga att låta till synes motstridiga skolor inom psykiatrin samverka i syfte att förstärka varandra, i stället för att se till att de tar heder och ära av varandra. Hans åsikt, som inte är svår att hålla med honom om, är att de flesta skolbildningar har rätt på någon eller flera punkter. Om man studerar hjärnans biokemi innebär det inte att man samtidigt måste förkasta Freud, för att uttrycka det enkelt. Människan är både biologi och psykologi; Ottosson illustrerar med flera talande exempel hur en kombination av olika behandlingsmetoder kan ge ett bättre resultat än om man strikt håller sig till en enda skola.
I sin senaste bok – ”Psykiatrisk etik” – demonstrerar Ottosson samma öppenhet, inte minst för att tillämpningen av etik inom psykiatrin kräver ett reflekterande förhållningssätt. I ett kapitel som handlar om antidepressiva farmaka – för att nämna ett exempel som både kan gälla för behandling med läkemedel i stort och psykiatrin som helhet – diskuterar Ottosson en återkommande etisk fråga; det rör sig om huruvida ”nyttan av behandlingen (principen att göra gott) väger upp olägenheterna (principen att inte skada)”. Det är biverkningarna av farmaka som är det stora problemet inom psykiatrin. Ottosson är dock inte främmande för att ibland ifrågasätta behandling med psykofarmaka och i stället förorda psykoterapi.
Jag kan rekommendera alla som är det minsta intresserade av psykiatri och/eller etik att läsa ”Psykiatrisk etik”. Inte minst för att Jan-Otto Ottosson skriver på ett sådant sätt att man under läsningens gång tvingas till det som är författarens käpphäst: etisk reflexion.
