I sommar har flera svenskar smittats av havskolerabakterien (en släkting till den klassiska asiatiska koleran Vibrio Cholerae). Kolera är en bakteriesjukdom och namnet kommer ursprungligen från grekiskans ord för galla – en trögflytande vätska som utsöndras av levern. I gammalgrekisk medicin benämndes alla tillstånd med svåra kräkningar och diarréer för just kolera. Detta kan förvilla den medicinhistoriskt intresserade eftersom diarrésjukdomar i Västeuropa även före den asiatiska kolerans debut ofta benämndes kolera.

Klassisk asiatisk kolera (hädanefter benämnd ”kolera”) var tidvis en vanlig dödsorsak i 1800-talets Sverige. Mellan 1834 och 1874 dog 37 000 människor i Sverige av kolera. Än i dag skördar sjukdomen offer i andra delar av världen. Medicintidskriften New England Journal of Medicine rapporterade i augusti i år att 47 000 människor insjuknat i kolera i Angola under årets sex första månader. 15 år tidigare drabbades Peru, då med en miljon smittade och 10 000 döda. Fortfarande är kolera ett hälsoproblem i den fattiga delen av världen.

Kolera har troligen funnits i det indiska Gangesdeltat i tusentals år. Det är en plötslig sjukdom; så destruktiv att den chockade människor i sin omgivning. Patienterna beskrev insjuknandet som att få en klubba i huvudet! Plötsliga diarréer och kräkningar följdes av medvetslöshet och död, ofta inom ett par timmar.

Det första kolerautbrottet bortom Indien och dess grannländer inträffade såvitt man vet 1817. Kolerafall rapporterades då från såväl Kina som från området runt Kaspiska havet. I vågor spred sig sedan sjukdomen över världen. 1826 dog över 30 000 människor under blott ett enda dygn i de bägge städerna Kairo och Alexandria. Den första europeiska stad att drabbas var kejsarstaden St Petersburg (1827). Därifrån spred sig koleran västerut och när den väl nått Hamburg stod det klart att även London på grund av sin myckna handel med den tyska staden skulle komma att drabbas. Den Londonbaserade medicintidskriften The Lancet skrev i sitt nummer den 22 oktober 1831: ”The cholera, that fierce and unsparing scourge of the living generation /.../ is now but six-and-thirty hours passage from our own shores.”. Först 18 år senare lyckades läkaren John Snow visa att kolera är en vattenburen smitta. Om hans enträgna arbete att lösa gåtan kolera handlar Sandra Hempels bok The Medical Detective: John Snow and the Mystery of Cholera (Granta Publications, 306 s).

Under större delen av 1800-talet saknade läkarkåren instrument för att begränsa kolerans spridning. Än mindre kunde man bota de sjuka. Sjukvårdsinsatserna försvårades dessutom av att allmänhetens förtroende för läkarkåren var mycket litet. Läkare bidrog till att sätta drabbade stadsdelar i karantän. Det ledde naturligtvis till minskad handel och ekonomiska förluster för en fattig stadsbefolkning som växlade mellan förstummad fruktan inför koleran till en känsla av att luras av överheten. För att ytterligare begränsa smittan påbjöds kremering av den som avlidit i kolera. Det var ett högst impopulärt beslut.

Föreställningen om återuppståndelse på den yttersta dagen var allenarådande och anhöriga ville därför till varje pris begrava sina anhörigas kroppar i intakt skick (kropparna behövdes ju i samband med återuppståndelsen!). Talrika rykten gjorde dessutom gällande att kolerasjuka ibland begravdes levande för att minska risken för smitta. Slutligen rapporterades det att läkarstudenter stal likdelar för att få ihop obduktionsmaterial till sin undervisning. Mot den bakgrunden hände det att läkare och läkarstudenter som besökte kolerapatienter slogs ner av den rasande mobben.

Klasskillnaderna i det brittiska samhället var enorma och skildras väl i Charles Dickens bok ”Oliver Twist”. Svält var vanligt. Det var bland de allra fattigaste koleran slog hårdast när den så åter fick ett utbrott 1848 (efter ett par års frånvaro). Nu agerade de brittiska myndigheterna resolut. En sanitetskommitté utnämndes. Ordförande Chadwick såg som sin livsuppgift att motarbeta smutsen och slummen. Han chockade det viktorianska England med sina uppriktiga beskrivningar av hälsoläget bland landets fattiga. I kommitténs rapporter beskrevs den akuta trångboddheten i slummen (upp till 16 sängar och 50 boende per rum). Många av de boende tillbringade hela dagarna i sängen då de inte ens hade råd att köpa kläder för att skyla sin nakenhet. Hushållets avföring samlades i högar utanför bostaden och såldes som gödningsmedel till bönder på besök i staden.

Men det krävdes ett utbrott i en mer välmående del av Storbritannien för att Snow skulle komma det smutsiga vattnets betydelse på spåren. Albion Terrace i Londonstadsdelen Battersea var ett relativt välmående över- och medelklassområde. Hit flyttade till och med människor som ville undkomma koleran i övriga London. Men alla på Albion Terrace undkom inte sjukdomen. Under ett par sommarveckor 1849 dog två familjer i två angränsande hus medan övriga invånare på gatan förblev friska. En enda person i de två hushållen överlevde, en äldre kock. En undersökning av husen visade att deras dricksvattensystem var trasiga och att smutsigt vatten läckt in i dricksvattenledningarna. Alla de omkomna hade druckit av det smittade vattnet, och flera av dem hade dagarna innan klagat över vattnets dåliga smak. Den ende som avstått från att dricka vattnet, med hänvisning till att det luktade illa, var den överlevande kocken.

Detta ledde Snow till att publicera en artikel om koleran som en vattenburen sjukdom. Snow argumenterade att det faktum att sjukdomen gav upphov till kräkningar och diarré borde stödja hans hypotes att man fick kolera genom att svälja något. Trots att Snows publikation inte rönte någon uppmärksamhet höll han fast vid att det var dåligt vatten som orsakade kolera. Han kämpade i motvind. Chadwick var i stället övertygad om att kolera överfördes via ”dålig luft”, en teori som går under beteckningen miasmatism. Denna teori förfäktades även av Florence Nightingale. Nightingale, som hade mycket högt anseende efter Krimkrigen, var dessutom vän med en annan av huvudpersonerna i koleradramat: William Farr, ansvarig för den officiella kolerastatistiken i London och anhängare av miasmatismen.

Epidemin 1848-49 följdes av ett par år med begränsad koleraaktivitet, men 1854 var det var dags igen.

Det var nu Snow genomförde sitt klassiska experiment, eller på engelska ”the Grand experiment”. Vattendistributionen i London sköttes vid denna tid av privata entreprenörer med ett vinstintresse som gick utanpå det mesta. Mikroskopisk undersökning av deras vatten hade visat såväl hårstrån från djur och människor som ”annat som passerat magtarmkanalen”. Dricksvattnet hämtades från floden The Themsen och blev inte renare när Chadwick i ett försök att få bukt med koleran tvingade Londonborna att spola ut avföring och annat avfall i just Themsen.

Vid epidemierna 1849 och 1854 drabbades södra London hårt. Vattenförsörjningen här sköttes främst av två bolag: Lambeth Water Company och Southwark and Vauxhall Company. Vid första epidemin tog bägge bolagen sitt vatten nedströms om centrala London.

1852 flyttade dock Lambeth Water Company sitt vattenintag uppströms om centrala London. Snow jämförde i sitt experiment antalet dödsoffer per 10 000 hushåll för respektive bolag vid den första och andra epidemin. Vid den första epidemin var risken att dö oberoende av vattenleverantör. Givet allt annat lika, var risken för död vid den andra epidemin tiofaldigt högre bland hushåll med vatten från Southwark and Vauxhall som ju tog sitt vatten nedströms centrala London. Snow var nu övertygad om att smutsigt vatten var boven i dramat, men det medicinska etablissemanget liksom medicintidskriften The Lancet förkastade hans resonemang.

Nästan samtidigt hände dock något mycket dramatiskt i London. Det dittills värsta kolerautbrottet i Storbritannien fick människor att fly i panik från sina hem. Inom ett område mindre än 200 x 400 meter i västra Soho kring Broad Street dog 200 människor, medan närliggande kvarter inte alls drabbades. Det urskillningslösa dödandet begränsat till ett litet område skulle komma att stärka Snow i hans övertygelse att kolera var en vattenburen sjukdom. Regeringen tillsatte en kommitté som besökte varje hus i området och intervjuade de boende om väder, klimat, trångboddhet, yrke, symptom etcetera. Den stora datamängden blev dock snarare ett hinder än en tillgång när kolerans riskfaktorer skulle analyseras. Snows egen undersökning av kolerautbrottet hade däremot en riktad frågeställning – vilken vattenförsörjning hade de drabbade?

Genom att pricka in alla koleradödsfall på en karta fann han snart att de var koncentrerade till husen kring pumpen vid Broad Street. Vattenprover från brunnen visade dock alldeles klart vatten (!), men i stället för att avfärda vattnet som smittbärare drog Snow slutsatsen att det räckte med en mycket liten mängd av kolerasmitta för att man skulle insjukna. Vattnets avgörande roll för spridningen av kolera bekräftades sedan när Snow lyckades visa att flera isolerade fall av kolera utanför Soho vid samma tidpunkt kunde härledas till konsumtion av vatten från pumpen på Broad Street. 1855 publicerade Snow en reviderad version av sin bok ”On the Mode of Communication of Cholera” (första versionen 1849). Boken som blivit klassiker är en omfattande redogörelse för kolerans historik, smittvägar och symptom. I kraft av sitt arbete kring kolera betraktas John Snow allmänt som epidemiologins fader. Epidemiologi är läran om sjukdomars förekomst i befolkningen.

Under slutet av 1850-talet tog alltfler till sig Snows idéer. Snow fick dock inte själv uppleva något helhjärtat erkännande från den övriga läkarkåren eller från myndighetshåll. 1858 avled han i akut njursvikt, högt blodtryck och medföljande hjärnblödning. Där hans arbete med att belysa vattnets betydelse för spridningen av kolera upphörde tog nu William Farr vid. Farr var mannen som tio år tidigare försett Snow med data över dödsfall i södra London när denne genomförde sitt ”Grand Experiment”. Snows och Farrs insatser ledde slutligen till att Londons vattenledningssystem byggdes om för att skilja dricksvatten från avloppsvatten. 1892 drabbades Europa av en fjärde koleraepidemi. Storbritannien bävade när epidemin ännu en gång satte sina klor i Hamburgs invånare. Men medan 7-8000 Hamburgbor dog i kolera, drabbades aldrig Storbritannien och mot slutet av 1800-talet kunde den brittiska regeringen med fog hävda att kolera var en sällsynt sjukdom i Storbritannien.

Snows arbete med att kartlägga kolerans utbredning och därigenom lägga grunden för epidemiologin skildras väl i Hempels bok. Boken behandlar även Snows insatser för att få narkos accepterat i samband med operationer och förlossningar. När Drottning Victoria 1853 fick sitt åttonde barn (prins Leopold) skötte Snow smärtlindringen. Hennes majestät uttryckte i efterhand tacksamhet över den väl fungerande smärtlindringen (en näsduk sprayad med kloroform) och efter hennes tydliga ställningstagande var det få som var villiga att ifrågasätta narkos. L'anesthésie ”à la reine” (drottningnarkos) slog helt enkelt undan fötterna för de brittiska narkosmotståndare som dittills förfäktat att det var Guds vilja att kvinnan skulle ha ont i samband med förlossningen! Narkosen hade kommit för att stanna.

John Snow framstår i dag som en gigant inom dåtidens läkekonst. Få har som han gjort så betydande insatser inom två så vitt åtskilda medicinska områden.