Evidensbaseringsvågen går över världen. Som en uppbygglig utrensning av ineffektivitet och fördomar i vetenskapens tecken enligt vissa. Mer som en tsunami enligt andra. Vad är egentligen evidensbasering och vilka verksamheter kan man evidensbasera? Vad händer när man gör det? I en nyutkommen antologi från Senter for profesjonsstudier i Oslo tar sig ett antal forskare an dessa frågor: Evidensbasert profesjonsutøvelse i redaktion av Harald Grimen och Lars Inge Terum (Abstrakt forlag, 227 sidor). Boken är föredömlig i sin ambition att ge såväl en historia som en samtida kritisk betraktelse av evidensbaseringsrörelsen, särskilt i Norge, Danmark och Sverige.

Evidensbaseringsrörelsen startade inom medicinen och det är där man kan hitta mönstret för hur man finner evidens för en åtgärd: genom experimentella studier som jämför interventionen med placebo, det vill säga att inte göra någonting alls. Evidensbasering föregår idag inte bara inom medicinen utan i en mängd andra yrken som har till uppgift att hjälpa människor. Framförallt handlar det om verksamheter som är knutna till välfärdsstaten och som därför betalas av tredje man, det vill säga det finns en offentlig beställare som har intresse av att verksamheten är kvalitetssäkrad och kostnads- effektiv, som det heter på new public management (NPM)-språk.

De som kritiserar evidensbaseringsrörelsens framfart inom psykoterapeut-, lärar- och socialarbetaryrket framhåller att det är omöjligt att testa effekten av mänskliga möten på samma sätt som man testar läkemedel. Det är förvisso riktigt, det går inte att slumpmässigt låta behandlare och klient utföra eller inte utföra den åtgärd som man vill testa utan att de vet om detta sker (så kallade dubbelblinda studier – randomized controlled trials, RCT). Inte desto mindre kan det ibland vara mycket viktigt att identifiera kontrollgrupper som inte behandlas, eftersom behandlingar kan ha sämre effekt än att inte göra någonting alls.

Ett exempel är The Cambridge-Somerville Study som bygger på ett insatsprogram i USA under 1960-talet där en grupp unga pojkar i kriminellt belastade stadsdelar fick hjälp av socialarbetare. Under fem år handlade det om kontakt med familjerna, rådgivning och stöd kring skolarbete och fritidssysselsättning, gruppsamtal med andra pojkar i samma stödprogram och gemensamma sommarläger. Socialarbetarna menade att verksamheten hade god effekt. Trettio år senare intervjuade man pojkarna som nu var män i 45-årsåldern. De flesta av dem menade, som socialarbetarna tidigare trott, att åtgärdsprogrammet hade varit viktigt för dem i deras liv. Nu fanns det emellertid en möjlighet att kontrollera detta på ett annat sätt. Pojkarna i studien hade nämligen slumpmässigt valts ut ur en större grupp pojkar i samma bostadsområden och genom att konsultera hälso- och brotts- register 30 år senare kunde man kontrollera om det fanns skillnader mellan pojkarna i de två grupperna som inte var slumpmässiga. Det visade sig då att pojkarna som ingått i åtgärdsprogrammet hade mer psykiska problem, i högre grad var drog- och alkoholberoende, hade begått fler och allvarligare brott, och dessutom i större andel än de obehandlade pojkarna redan hade avlidit.

Sådana studier gör många betänksamma kring värdet av sociala stödinsatser och kan lätt användas som argument för att begränsa bistånd till svaga grupper i samhället. Låt mig därför genast tillägga att det har gjorts många fler studier av socialt arbete där man kunnat påvisa en god effekt av att vara med i åtgärdsprogram jämfört med att vara med i en kontrollgrupp. Att resultatet av Cambridge-Sommerville-studien inte är typiskt för socialt arbete förtar dock inte dess värde. Det viktiga är ju nämligen att undersöka vad det var som gick fel och hur det var möjligt att de goda intentionerna kunde leda till så dåliga resultat. En möjlighet är att pojkarna genom att föras samman som grupp utvecklade en bråkstake- eller offeridentitet som hade negativa effekter, istället för den positivt stärkande effekt man hoppats på. Kanske hade stödinsatserna fungerat om man lagt upp dem på ett annat sätt och använt sig av andra metoder?

Just denna dokumentering av olika metoders effektivitet har kommit att bli evidensbaseringens kännetecken när den rör sig utanför läkemedelsstudier. När man hade lyckats dokumentera att – i de flesta fall – åtgärder inom socialt arbete och psykoterapi har en effekt jämfört med att inte få någon hjälp alls, började man intressera sig för vilka typer av åtgärder och metoder som hade bättre effekt än andra. Dessa undersökningar inleddes innan någon hade börjat prata om evidensbasering. Själva ordet lanserades inte förrän på 1990-talet, men kontrollerade studier av olika metoders värde inom socialt arbete och psykoterapi blev vanliga redan på 1970-talet. De utvärderingar som idag görs av olika organisationer – av Cochrane- och Campbellsamarbetet internationellt, av SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) och socialstyrelsen i Sverige – bygger så tillvida på studier som publicerats under årtionden tillbaka.

Låt oss ta exemplet psykoterapi eftersom det är högaktuellt i Sverige. Socialstyrelsen presenterar denna dag, 16 mars, sina ”nationella riktlinjer för vård vid depression och ångesttillstånd”. En preliminär version av riktlinjerna offentliggjordes våren 2009, och efter en häftig debatt och starka synpunkter från olika håll är man nu klar med den slutgiltiga versionen. Idén att ta fram nationella riktlinjer för hur olika tillstånd skall behandlas är ett typexempel på evidensbaserad praktik. I den preliminära versionen lyfte socialstyrelsen fram att det vid depression och ångesttillstånd fanns evidens för att såväl läkemedelsbehandling som kognitiv beteendeterapi (KBT) hade effekt. Då det sistnämnda bedöms ha mindre biverkningar än läkemedels- behandling borde det vara förstahandsalternativ vid behandling av depression och ångest i de flesta fall. För effekten av psykodynamiskt baserad terapi fann dock socialstyrelsen inga goda belägg.

Om man tittar på socialstyrelsens preliminära förslag, skiljer det sig innehållsmässigt föga från de omfattande sammanställningar av dokumenterade effekter av behandling av depression och ångesttillstånd som togs fram av SBU 2004 och 2005. Skillnaden är att nationella riktlinjer är tänkta som ett dokument som direkt skall styra behandlingsmetoderna inom offentligt finansierad vård. Det handlar alltså inte bara om sammanställningar av studier som behandlarna kan välja att ta till sig eller inte, det handlar om att anställa nya, eller vidareutbilda gamla, psykoterapeuter så att de behandlar på basis av riktlinjerna och inte med några andra metoder. Den som vill fortsätta med psykodynamisk terapi får söka sig utanför den offentliga finansieringen eller göra det i smyg under falsk flagg.

Den kraftfulla tyngdpunktsförskjutningen från psykodynamiska till kognitivt baserade terapier som ägt rum de sista tio åren i Sverige – där Socialstyrelsens riktlinjer är det senaste inslaget – är en direkt konsekvens av evidensbaserings- rörelsen. Den kommer att få stora konsekvenser och det är därför mycket viktigt att granska underlaget för de förändringar av utbudet av psykoterapi som nu kan förväntas äga rum. En färsk sådan granskning som jag kan rekommendera för den som vill veta mer om denna utveckling är Jurgen Reeders bok Det tystade samtalet: Om staten, psykiatrin och försöken att undanröja det psykoanalytiska inflytandet (Norstedts, 244 sidor).

Socialstyrelsen skriver i sitt informationsblad att man med hjälp av de nya riktlinjerna vill erbjuda kunskapsbaserade behandlingsmetoder eftersom detta ligger i patienternas intresse. Men som vi sett handlar inte evidensbaserad praxis bara om att förorda kunskap – vem skulle egentligen kunna förorda behandlings-metoder som bygger på okunskap? – utan om hur man ser på vad som är kunskap. Här gäller experimentella studier av en terapimetods effektivitet där man jämför med obehandlad kontrollgrupp, helst dubbelblint, annars är det helt enkelt inte fråga om kunskap. Mot en sådan kunskapsteori kan man på goda grunder ha invändningar. Själva mätandet av effekten och samhällskostnader för att behandla människor är en fråga i sig. Under hur lång tid och hur skall man kontrollera om någon verkligen blivit botad eller bara fått en temporärt god effekt? Vilka kostnader ger ett ångest- eller depressionstillstånd egentligen upphov till för individen och samhället i termer av lidande och improduktivitet? Hur mäter man detta?

En än viktigare fråga som socialstyrelsen inte verkar ha tagit med i beräkningen är hur man egentligen skall tolka resultaten av alla studier som gjorts för att jämföra olika psykoterapeutiska metoder med varandra och med alternativet att inte behandla alls. Det som man vill reglera är vilka metoder som används för behandling av depression och ångest. Men ofta är belägget för att en metod är verksam – vare sig vi talar om läkemedel eller terapi – ganska svagt. Det viktigaste resultatet av alla studier för att belägga effekten av olika psykoterapeutiska metoder som gjorts sedan 1970-talet är faktiskt att den enskilda psykoterapeutens egenskaper och relationen mellan terapeut och klient spelar mycket större roll för resultatet än vilken metod som används. För detta finns det evidens sedan ett tiotal år tillbaka, frågan är bara varför detta inte leder till en förändring av metodologin för att utforska vilken typ av färdigheter och kunskaper en bra psykoterapeut har.

En god idé vore att använda kontrollerade studier där man kan se signifikanta skillnader mellan individuella terapeuters resultat för att göra uppföljande, mer djuplodande studier av hur duktiga psykoterapeuter arbetar. Observera att man i sådana studier fortfarande skulle respektera det experimentella tillvägagångssättet som ett första sätt att inringa det som fungerar i kontrast till det som inte fungerar. Det handlar alltså inte om att skapa en icke-kunskaps- baserad praktik, utan om en mer kunskapsbaserad praktik. De studier som jag här efterlyser kommer dock att få dåligt eller inget genomslag hos SBU och socialstyrelsen, eftersom de bygger på kvalitativa metoder. I sökandet efter mönster för hur bra psykoterapeuter resonerar och agerar kan man inte bara räkna poäng på symptomskalor, man måste också identifiera förmågor och tillvägagångssätt som är förankrade i ett personligt utvecklat gott omdöme. Och man måste studera vilken typ av utbildning och handledning som kan fostra sådana praktiker. Detta låter sig bara göra genom deltagande observation och intervjuer beledsagade av kvalificerad kunskapsteoretisk reflektion.

Här visar sig alltså evidensbaserings- rörelsens ovetenskapliga sida: den vägrar, trots kunskapsretoriken, att tillgodogöra sig relevant forskning som befinner sig utanför RCT-modellen. Man kan dessvärre frukta att den ursprungliga ambitionen att skapa en vård, omsorg och utbildning som tar till vara brukarnas intressen och ger dem inflytande istället förskjuter makten från yrkesutövarna i riktning mot gamla och nya expert- och granskningsorganisationer. Så kan den ursprungliga goda idén att på ett systematiskt sätt undersöka vad som fungerar förvandlas till blind teknokrati. Eller finns det kanske klokare personer än så på socialstyrelsen?