Normal är ett ord med många betydelser. Det kan betyda frisk, men också biologiskt funktionell, vanligt förekommande eller socialt accepterad, och man bör försöka hålla de olika alternativen isär när man hävdar att någon inte är normal. En som i högsta grad förstår sig på de olika innebörderna av ordet normal är Manfred Lütz, som är psykiatriker och chefsläkare vid Alexianersjukhuset i Köln, samt författare till boken ”På tok! Vi behandlar fel människor; vårt problem är de normala” (anmäld under strecket 4/4 2010). Lütz huvudtes är att det verkliga problemet i vårt samhälle är en alltför trång och kvävande syn på vad som är normalt (i betydelsen socialt accepterat) och inte de psykiskt sjuka.
Vad avgör om någon är psykiskt sjuk? Lütz svar är att psykisk sjukdom är en ovanlighet i beteende, känslo- och tankeliv som någon också lider av. Det sista är ett viktigt tillägg, alla ovanligheter är inte medicinska problem. Anledningen till att det finns ett behov av psykiatriska diagnoser är just att de kan bli underlag för olika behandlingsmetoder, genom vilka vi kan hjälpa de psykiskt sjuka att slippa sitt lidande. Diagnoser är alltså inte objektiva fakta, utan praktiska verktyg för läkare och andra behandlare.
Vad är då orsaken till det lidande som psykiskt sjuka, och deras närstående, drabbas av? Lütz tanke är att det i många fall beror på just en oförståelse för avvikelserna och en bristande acceptans för det som inte är strömlinjeformat. Han vill därför ge en lättfattlig introduktion till olika former av psykisk sjukdom och även förklara hur ovanligheterna i många fall inte är så svåra att förstå sig på som man tror, och rentav kan berika en värld som blivit allt tråkigare under de hypernormalas herravälde. Som en sådan handbok är hans text behändig, och såväl informativ som roande när han tar oss på utflykter i de schizofrenas, alkoholisternas, de dementas, ångestneurotikernas, manikernas och de deprimerades världar. Han lyckas också på mindre än 200 sidor gå igenom de viktigaste behandlingsalternativen: huvudtraditionerna inom psykoterapi och den biologiska psykiatrins metoder.
Möjligen förblir huvudtesen i hans bok – att det är de hypernormala som är vårt huvudproblem och inte de psykiskt sjuka – relativt outvecklad. Lütz menar ju knappast att alla de som ängsligt gör sitt bästa för att passa in i vår allt mer strömlinjeformade civilisation borde behandlas med tabletter eller terapi, som titeln på hans bok antyder, snarare är det moderna samhället som sådant målet för hans kritik. Argumenten förblir här ganska trevande, det handlar om allt från Hitlers normala bestialitet till amerikanska sitcoms där alla förväntas skratta på samma ställe.
Det är relativt uppenbart att de psykiskt sjuka kommer att lida mer i ett samhälle som inte accepterar deras ovanligheter, som rentav föraktar eller fruktar dem, än de skulle göra om de möttes av förståelse och tolerans. Lütz lyckas genom berättelser från sin praktik också övertyga oss om att umgänget med psykiskt sjuka ofta gör livet betydligt roligare och rikare att leva, än med de ängsligt normala, som är alltför snabba att fördöma varje avvikelse från det gängse. Men är det gnissel som uppstår när de psykiskt sjukas ovanligheter krockar med en trångsynt värld verkligen den enda roten till deras lidande? Lider inte sjuka människor i själva verket för att de har funktionsbrister som bottnar i deras biologiska och psykologiska uppbyggnad? Lütz är inte helt tydlig på den punkten, men det faktum att han ser psykiska sjukdomar som inskränkningar i den drabbades frihet tyder på att han skulle skriva under på en sådan teori.
En annan bok som nyligen översatts till svenska levererar ett kraftfullt argument för just en sådan syn på psykisk sjukdom som en ”skadlig funktionsbrist” (”harmful dysfunction”) med huvudexemplet depression: Den förlorade sorgsenheten. Hur psykiatrin förvandlade normal sorg till depressiv störning (övers: Ingrid Raattamaa, Dualis, 333 s). Det rör sig om en milstolpe i psykiatrins sociologi och filosofi. Författarna, Allan W Horwitz och Jerome C Wakefield, är ledande företrädare för sina respektive fält som här slagit sina påsar ihop för att leverera en attack på medikaliseringen av den normala sorgen och ledsenheten. De menar att den samtida psykiatrin, i sin iver att efterlikna andra medicinska specialiteter och i allians med forskare från andra discipliner, läkemedelsindustri, politiker och patientorganisationer, kommit att odla ett oberättigat sjukdomsförklarande av olika former av psykiskt lidande under det diagnostiska paraplybegreppet depression, en sjukdom som nu anses drabba så många som en tredjedel av alla människor någon gång i livet. I själva verket utgör enligt författarna merparten av detta lidande normala (friska) reaktioner på svåra situationer i livet, som förluster och misslyckanden, bearbetningsreaktioner som personerna förvisso kan behöva hjälp med på olika sätt, men som inte primärt är medicinska angelägenheter.
Hur är det då möjligt att depressionsdiagnosen kommit att bli så stor? Huvudförklaringarna strålar samman i den nya diagnostiska psykiatrins bibel DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) som med sin tredje upplaga 1980 kom att få en helt ny utformning. I ett försök att vetenskapliggöra sina diagnoser och komma bortom stridigheter om vad psykiska sjukdomar ytterst beror på enades amerikanska psykiatriker om att utforma en manual som endast baserades på de symptom som sjuka personer uppvisade. Resultatet blev ett mycket stort antal diagnoser och underdiagnoser utformade som kataloger av symptom där patienten måste uppvisa ett visst antal av dessa för att få diagnosen i fråga. Exemplet depression: ”Minst fem av följande nio symptom har förekommit under samma tvåveckorsperiod (och någon av de två förstnämnda måste vara bland dessa): nedstämdhet, minskat intresse eller glädje, betydande viktnedgång, sömnstörning, psykomotorisk agitation eller hämning, brist på energi, känslor av värdelöshet, minskad tanke- eller koncentrationsförmåga, återkommande tankar på döden”. Man inser lätt att nästan alla människor uppfyller dessa kriterier under en eller flera tvåveckorsperioder av sitt liv. Problemet, och detta är själva grundbulten i författarnas kritik av DSM, är att man inte tar hänsyn till att dessa symptom också kan vara tecken på normal sorg när personer drabbas av svåra händelser som skilsmässa, arbetslöshet eller andra livskriser.
Det verkar nästan otroligt att de kloka forskare och läkare som tog fram DSM-III skulle kunna ha missat något så uppenbart och att en sådan miss dessutom skulle ha överlevt i manualens uppdatering 1994: DSM-IV. Horwitz och Wakefields huvudkritik träffar inte bara depressionen, utan också många andra av de psykiatriska diagnoser som listas i DSM – det rör sig enligt dem om ett slags grundfel i utmejslandet av den psykiska sjukdomens natur och gränser. Det verkar också otroligt att en manual publicerad av amerikanska psykiatrikersamfundet kunnat få ett så enormt genomslag i världen, att den tagit depression från att ha varit en relativt begränsad sjukdom till vad WHO nu menar är det näst värsta hälsoproblemet i vår tid (bara hjärt- och kärlsjukdomar skulle orsaka mer lidande och kostnader) på blotta 30 år. Hur har detta gått till?
Om vi går tillbaka till depressionsdiagnosen i DSM finner vi att det finns ett undantag till att depression verkligen föreligger när man har minst fem av symptomen under en tvåveckorsperiod, nämligen ”när symptomen inte förklarats bättre med en sorgereaktion som beror på en närståendes bortgång de senaste två månaderna”. Andra förluster och besvikelser i livet anses dock inte kunna orsaka en sådan symptombild utan att depression nödvändigtvis föreligger. Här görs själva grundmisstaget i DSM:s depressionsdiagnos enligt Horwitz och Wakefield, ett misstag som får epidemiska följder vad gäller antalet diagnoser. Inte bara de diagnoser som ställs på läkarmottagningar (här skyddar trots allt läkarnas sunda förnuft i någon mån mot medikaliseringen av sorgen och ledsenheten), utan också de som fastställs med hjälp av frågeformulär i epidemiologiska undersökningar som kommit fram till de häpnadsväckande prevalenstal för depression, som nu rutinmässigt citeras i rapporter och åtgärdsdokument.
Med forskningsmetodologiska termer kan man säga att depressionsdiagnosens validitet (att diagnosen verkligen fångar en underliggande sjukdom) offrades till förmån för dess reliabilitet (att man skall kunna ställa diagnosen på ett tillförlitligt sätt) med DSM-III 1980. Eftersom den psykiatriska diagnostiken historiskt varit så vag och lidit av kampen mellan olika forskningstraditioner framstod det som utomordentligt viktigt att olika läkare och forskare skulle ställa samma diagnos på en given patient, en förmåga som utmanats och ifrågasatts under 60- och 70- talen när den så kallade antipsykiatriska rörelsen hade sina glansdagar. Att ta med det sammanhang där ett lidande (symptom) utvecklas försvårar avsevärt ett sådant reliabilitetsprojekt, eftersom samtal med patienter om orsaken till deras lidande introducerar mängder med tolkningsproblem. Därför offrade den diagnostiska psykiatrin patientens livsvärld och lidandesammanhang på objektivitetens altare 1980, med den katastrofala följden att läkare och forskare nu visserligen med hjälp av DSM kan enas om patienternas diagnoser, men i själva verket inte vet om dessa diagnoser är tecken på sjukdomar eller på olycka. För att kunna göra detta skulle de i varje fall behöva titta på hur lidandet uppkommit och om det står i proportion till hur patienten har det i livet. Är lidandet en adekvat reaktion på en svår händelse och står det i proportion till hur allvarligt det som inträffat är? Kommer det att gå över när omständigheterna ändras?
Att den diagnostiska psykiatrin har kunnat bli så framgångsrik beror på att det finns så många andra krafter som den kan samverka med i sin medikalisering av lidandet: läkemedelsföretag som kan få sina preparat godkända för större patientgrupper, patientföreningar som ser erkännandet av omfattningen av en diagnos som vägen till erkännande och hjälp, forskare som gör karriär på undersökningar om dolda sjukdomar, och massmedier som hakar på nyheten om att ”du kan lida av en depression fast du inte vet om det”.
Det utmanande och klarsynta med ”Den förlorade sorgsenheten” är att de inte nöjer sig med att peka på hur diagnosinstrumenten kommit att missbrukas, utan också lanserar ett alternativ. Psykisk sjukdom är, enligt författarna, inte bara en fråga om vilka symptom som en person uppvisar vid en viss tidpunkt, det är en fråga om störningar i de biologiska och psykologiska funktioner hos människan som selekterats genom evolutionen. Sådana funktionsavvikelser alstrar ett lidande som inte kan elimineras (i alla fall inte helt och hållet) genom att samhälleliga omständigheter och kulturella normer ändras. Depression föreligger när funktionsbrister gör att en persons reaktion på och interaktion med sin omvärld inte längre är adekvat – exempelvis när hon trots alla bevis om motsatsen inte kan tas ur övertygelsen att hon är värdelös och förtjänar att dö.
Preciseringen av och invändningarna mot en sådan teori ryms inte här, men jag vill än en gång framhålla att Horwitz och Wakefields bok är en milstolpe som vi kan vara glada över att nu ha i svensk översättning. Tyvärr har förlaget inte haft råd eller tid att kosta på boken en svensk inledning och fackgranskning, vilket har fått en del tråkiga följder. Det är nog tyvärr signifikativt att ett sådant här viktigt arbete inte uppmärksammas av de stora förlagen, som verkar fullt upptagna med att ge ut självhjälpsböcker och personliga vittnesbörd om psykiska sjukdomar. Men Horwitz och Wakefields bok har, trots att den ibland är lite omständlig, viktiga förtjänster framför sådana dagsländor: den är mycket väl underbyggd, genomtänkt, originell, och dessutom, jo jag vågar skriva det, åtminstone i stora stycken, sann.
