Fall av smittkoppor från 1941.
Foto: AP arkivbild
Några dagar in i maj 1963 spred sig paniken i Stockholm: ett par fall av smittkoppor hade upptäckts. De insjuknade isolerades omgående på Sankt Görans sjukhus och tidningarna beskrev fallen och sjukdomen i krigsrubriker. Nyheten noterades även med oro i övriga Europa, och krismöten hölls i samtliga huvudstäder; kontinenten hade ju trott sig vara smittkoppsfri sedan 1953. Konsekvenserna av larmet lät inte vänta på sig: konferenser och affärsmöten inbokade till huvudstaden ställdes in; hotellen stod plötsligt tomma, och trafiken på Stockholms gator glesnade. Tidningarna bytte nu fokus och började rapportera om följderna för turistnäringen, som ett tu tre såg årets satsning gå om intet i takt med att bokföringen visade allt rödare siffror. Men någon epidemi bröt aldrig ut. Myndigheternas åtgärder begränsade effektivt virusets spridning: totalt insjuknade 27 personer och endast fyra av dem avled. Lugnet lade sig, och några veckor senare var hotellen i huvudstaden återigen fullbelagda.
Själv föddes jag sent på hösten 1963 och har liksom alla andra som föddes i Sverige under 60- och 70-talen ett litet runt ärr på min vänstra överarm som påminner om att jag vaccinerats mot smittkoppor. Min dotter, född på 90-talet, saknar däremot ärret, vilket hon har gemensamt med de flesta andra i världen som fötts efter 1980; i maj det året förklarade WHO att smittkopporna var utrotade och sjukdomen slutgiltigt besegrad. Segern över smittkopporna var en enastående prestation som visar vad internationellt samarbete kan åstadkomma.
Om bland annat kampen mot smittkopporna kan man läsa i Scott Barretts bok Why Cooperate? The Incentive to Supply Global Public Goods (Oxford University Press, 256 s). Barrett är professor i miljöekonomi och internationell politisk ekonomi vid Johns Hopkins University, och har i sin forskning – liksom i denna bok – framför allt ägnat sig åt klimatkrisen. Men han har även arbetat med frågan om hur man bäst utformar program för bekämpning av smittsamma sjukdomar. Och det är fascinerande läsning han här bjuder på.
Människan har känt till smittkoppor i flera tusen år. Sjukdomen är mycket smittsam då viruset som orsakar infektionen sprids via luften; under historiens gång har omfattande epidemier brutit ut med jämna mellanrum. Och eftersom dödligheten kan vara så hög som 30 procent – att jämföra med exempelvis sars som bedöms ha en dödlighet på cirka 10 procent – är det en fruktad sjukdom. Att man kan vaccinera sig mot smittkoppor har varit känt sedan 1700-talets slut, men olika initiativ att utplåna sjukdomen genom massvaccinering hade fram till 50-talet misslyckats. När Sovjetunionen 1959 i WHO föreslog att organisationen skulle initiera och leda en världsomfattande vaccinationskampanj för att slutgiltigt besegra sjukdomen stöddes förslaget enhälligt. Vid den tiden fanns smittkoppor i 59 av världens länder, varav samtliga var fattiga utvecklingsländer. Och vissa av dessa länder var i färd med att av egen kraft besegra sjukdomen; till exempel Kina förklarades 1961 fritt från smittkoppor. Det såg alltså ut att vara en förhållandevis begränsad uppgift man tog sig an. Men den skulle visa sig vara nog så svår.
Till att börja med saknades ekonomiska resurser för att genomföra en massvaccinering. Trots enigheten och att kostnaden för kampanjen var förhållandevis blygsam – framför allt i relation till de besparingar som ett utplånande av sjukdom skulle medföra för samtliga jordens länder – gick det trögt att få fram de nödvändiga medlen. Under de följande sju åren bidrog endast åtta länder till finansieringen av kampanjen, och det räckte inte långt. Med tanke på att beslutet fattats enhälligt av WHO:s då drygt 150 medlemsländer var det ekonomiska stödet anmärkningsvärt svagt. Först 1965 kom ett litet genombrott i finansieringsfrågan. USA bestämde sig då ensidigt för att bekämpa smittkopporna i 20 speciellt drabbade stater på den afrikanska kontinenten. Vid 70-talets mitt fanns smittkopporna endast kvar i en handfull länder, däribland Indien. Men det var fortfarande svårt att få fram de resurser som krävdes för att sätta in dödsstöten mot viruset. Ett våldsamt utbrott av sjukdomen i Indien 1974 höll på att omintetgöra både landets kamp mot smittkopporna och den internationella ansträngningen att besegra sjukdomen. Den indiska regeringen klarade inte av att kväsa utbrottet. Trots det ville inget annat land bidra med vad som krävdes. Av en händelse fick en bekymrad tjänsteman vid WHO höra av en svensk kollega att Sverige nyligen lagt ned ett biståndsprojekt i Indien och nu funderade på vad man skulle göra med de frigjorda medlen. Efter samtalet tog den svenske tjänstemannan kontakt med ambassaden i New Delhi och övertalade ledningen där att verka för att de frigjorda resurserna skulle gå till insatsen mot smittkoppor i landet. Ambassaden kontaktade Stockholm och det beslutades att Sverige skulle överföra biståndsmedlen till smittkoppsbekämpning. Den svenska insatsen visade sig vara avgörande för utrotningen av viruset i Indien; dessutom blev det klart för övriga WHO-medlemmar att smittkoppskampanjen hade goda utsikter att lyckas och att det därmed var meningsfullt att bidra till finansieringen av den. Det blev nu också lättare för WHO att få fram de återstående resurser som krävdes för att besegra sjukdomen.
Men inte bara finansieringen utgjorde ett problem. Helt avgörande för framgången var att de drabbade länderna var något så när fungerande samhällen. Hur viktigt det var står klart när man reflekterar över det sista dokumenterade fallet av endemiska smittkoppor (det vill säga då smittkällan inte härstammar från ett laboratorium; ett sådant fall inträffade 1978 i England).
I oktober 1977 sökte Ali Maow Maalin upp läkarna på sjukhuset i hamnstaden Marka i södra Somalia. Han kände sig febrig och fick diagnosen malaria, men efter någon dag började små blåsor sprida sig över hans kropp och diagnosen ändrades till vattkoppor. Efter fem dagar på sjukhus skickades han hem. Men han blev bara sämre. Ali arbetade normalt med lite av varje på sjukhuset, bland annat som kock. Han hade även arbetat som vaccinatör i det smittkoppsbekämpningsprogram som fanns i regionen. Trots det inhoppet var han själv inte vaccinerad. Nu smög sig misstanken om att han själv drabbats på honom. Men den höll han för sig själv, av rädsla för att bli placerad i karantän. En kollega till honom, som var ute efter den belöning myndigheterna utlovat till de som rapporterade misstänkta fall, berättade dock för den lokale myndighetsrepresentanten att Ali nog var sjuk i smittkoppor. Läkarna gjorde en ny undersökning och nu ställdes diagnosen smittkoppor. Ali isolerades, men kunde efter en månads vård lämna sjukhuset, den här gången friskförklarad.
Att det sista fallet av smittkoppor skulle inträffa i Somalia tedde sig till att börja med nästan lika överraskande som att Stockholm drabbades 1963. Somalia hade förklarats fritt från smittkoppor redan 1962, och vid mitten av 70-talet uppgav myndigheterna att 85 procent av befolkningen var vaccinerad mot sjukdomen – vilket WHO bedömde var mer än tillräckligt för att landet inte skulle drabbas av någon epidemi. Men situationen var egentligen en helt annan. Den torka och därpå följande svält som drabbat landet vid 70-talets mitt tvingade en kvarts miljon somalier att fly från sina hembyar till flyktingläger. När sedan den somaliska armén gjorde ett misslyckat försök att invadera grannlandet Etiopien, ökade antalet flyktingar i lägren dramatiskt. Situationen i landet var allt annat än under kontroll. Och det visade sig att bara drygt hälften – och i delar av landet bara en tiondel – av befolkningen vaccinerats mot smittkoppor. Med tanke på hur landet föll samman i kaos och anarki under 80- och 90-talen, framstår det som ren tur att man lyckades utrota viruset 1977.
Utrotningen av smittkoppor är ett exempel på vad samhällsvetare kallar en global kollektiv nyttighet. Sådana nyttigheter utmärks av att när de väl är skapade går det inte att hindra någon individ i hela världen från att dra nytta av dem; en enskild individs konsumtion av nyttigheten inkräktar inte heller på någon annan individs möjligheter att tillgodogöra sig densamma. Utrotning av sjukdomar innebär just detta: ingen drabbas längre av sjukdomen och man behöver inte vidta några åtgärder vare sig för att förebygga den eller för att hantera dess följder. Och det gäller oavsett var någonstans i världen man bor, eller om man lever idag eller föds imorgon.
Men för att kunna skapa globala kollektiva nyttigheter måste världens länder samarbeta. Och det är om förutsättningarna och villkoren för ett sådant samarbete Barrett skriver. En svårighet här, som illustreras av fallet med sjukdomsbekämpning, är att det många gånger krävs att parterna i samarbetet är stater som – själva eller med bistånd från andra – är förmögna att på nationell nivå genomföra vad som krävs för att nyttigheten ska kunna skapas på global nivå. I annat fall är det rationellt för mer utvecklade länder att satsa sina resurser på nationella kollektiva nyttigheter. Är till exempel förutsättningarna dåliga för ett internationellt genomförande av en kampanj mot en smittsam sjukdom, återstår bara att vidta åtgärder som skyddar den egna befolkningen. Det skulle givetvis vara bättre även för ett utvecklat landet att helt utrota sjukdomen, men varför kasta pengar efter ett mål som inte kan uppnås för att ett annat land inte klarar av att genomföra sin del av arbetet?
En aktuell fråga där denna problematik är obehagligt tydlig, är det hot om en pandemi som diskuterats under de senaste åren. I slutet av förra året meddelade Socialstyrelsen att man tecknat ett avtal med ett läkemedelsbolag som innebär att Sverige nu är garanterat 18 miljoner doser vaccin inom tre månader om en pandemi (typ fågelinfluensan) skulle bryta ut. Dessutom har ett lager av Tamiflu – ett preparat som lindrar eller förhindrar influensavirusinfektionens symtom – lagts upp, så att stora delar av befolkningen kan erbjudas en provisorisk behandling i väntan på ett vaccin. Samtidigt pågår diskussioner om vi i Norden ska bygga upp en kapacitet att utveckla och producera influensavaccin, allt för att minska beroendet av omvärlden. Liknade förberedelser har gjorts i andra västländer. Att man inte kunnat vidta den typen av förberedelser i de fattigare delarna av världen behöver man väl inte påpeka. Men det skulle vara bättre för alla världens länder, menar Barett, om man nu satsade resurser på att bygga upp en global beredskap för att kunna bekämpa en pandemi vid dess källa. Men det har ännu inte gjorts. WHO hade förra året ett lager på tre miljoner doser Tamiflu att sätta in vid ett aggressivt influensautbrott. Barrett frågar retoriskt hur långt det räcker i ett land som exempelvis Indonesien – där fågelinfluensa redan dödat ett dussintal människor – med en befolkning på 240 miljoner invånare som på traditionellt sätt lever nära drygt en miljard fjäderfän. Barrett menar att ytterligare förberedelser är nödvändiga om man ska lyckas hejda en framtida pandemi. Frågan är nu om någon eller några länder kommer att ta på sig en ledarroll och driva det internationella samarbetet framåt. Barretts analys visar tydligt hur avgörande sådana initiativ är för att man ska lyckas besegra smittsamma sjukdomar.
