Helt plötsligt är de överallt, och klockan tickar fort nu. Under nästa år beräknas mellan 17000 och 50000 personer bli av med sin ersättning från Försäkringskassan. Det rör sig i första hand om människor med diagnoser som ångestsyndrom, depression, långvariga ryggproblem och olika värkdiagnoser – inte gravt handikappade, men inte heller fullt arbetsföra. Den nämnare som förenar dessa patienter är diskrepansen mellan upplevda symtom och mätbar sjukdom. Patienterna upplever sig som sjukare, mer arbetsoförmögna, än vad medicinens och sjukförsäkringssystemets verktyg förmår att mäta. Problemet är allt annat än nytt. Frågan om hur man skall hantera de individer som rör sig i gränslandet mellan hälsa och legitim sjukdom har engagerat politiken, medicinen och företrädare för socialförsäkringssystemet sedan införandet av den allmänna sjukförsäkringen 1955.
Till en början handlade det om de neurotiskt sjuka. Neurotikerna hade i läkarkårens och sjukkassornas ögon varit ett problem sedan sekelskiftet. Deras symtom tycktes flyta mellan kroppen, själen och karaktären; omöjliga att nagla fast, lika omöjliga att motbevisa. Ärftliga orsaker, svårupptäckta hjärnhinneinflammationer och osynliga skador på nerver och hjärnvävnad var några förklaringsmodeller som förts fram. Under 50-talet används termen neuros som en samlingsdiagnos för alla typer av fysiska och psykiska symtom som tycktes sakna fysisk grund, men där patienten hade en fullgod verklighetsuppfattning. Samtidigt menade läkarna att neurotikerna blivit allt fler i takt med att urbanisering och moderna livsmönster bredde ut sig. För den somatiska vården utgjorde neurotikerna ett särskilt alarmerande problem: upp till 50 procent av det totala antalet patienter hos landets invärtesläkare var i själva verket ”nervösa”, menade exempelvis neurologen Nils Antoni, chef för Serafimerlasarettets nervklinik.
Diagnosen neuros var i sig tvetydig: nervositet var i allmänhetens ögon något stigmatiserande, och för läkaren var neurosdiagnosen något av en slasktratt. Samtidigt menade neurologer och psykiatriker att de nervösa var konstitutionellt svaga individer, personer som mestadels av oklara ärftliga orsaker inte riktigt klarade av att leva upp till det moderna samhällets krav. Frågan var hur de skulle bemötas. Skulle de betraktas som vilka sjuka som helst, eller fanns det anledning att vara lite extra på sin vakt just när det gällde neurotikerna? En uppfostrande, skeptisk attityd ställdes mot en mer inkännande hållning, och gav upphov till stridigheter inom läkarkåren.
Axel Höjer, generaldirektör för Medicinalstyrelsen, gav mer konservativa kollegor smäll på fingrarna i utredningen ”Den öppna läkarvården i riket” (SOU 1948:14), en utredning som kom till i samband med planeringen av en allmän sjukförsäkring. Höjer ansåg att det var dags att börja ta de neurotiskt sjuka på allvar. Neurotikerna hade, eftersom de var sjuka och inte bedragare eller simulanter, lika stor rätt att kräva vård som alla andra människor, menade Höjer. Hans motståndare höjde ett varnande finger, med engelska och tyska erfarenheter i åtanke: risken för att allt fler skulle drabbas av ”ränteneuros” i takt med att socialförsäkringssystemet byggdes ut var överhängande, menade vissa.
Termen ränteneuros var en översättning från tyskans Rentenneurose, och byggde på en teori som i sina grunddrag gick ut på att försäkringstagaren kunde försättas i en situation där ersättningen från försäkringen, på ett medvetet eller omedvetet plan, kunde motverka motivationen att bli frisk.
Ränteneurosen blev dock aldrig en stor fråga i Sverige under 50-talet, eftersom socialförsäkringssystemets ersättningar bara var den ena sidan av myntet. Den andra sidan innefattade ett starkare incitament: ett moraliskt imperativ som sade att alla som kunde skulle arbeta, men om så behövdes fanns statligt initierade, långtgående åtgärder och hjälpinsatser att tillgå för den som blev arbetsoförmögen. Hjälp med hemmets skötsel av en så kallad hemvårdarinna och rehabiliterande insatser eller omplacering på arbetsplatsen ordnades ofta direkt av behandlande läkare i samråd med kommunal hjälpbyrå. För kortare eller längre statligt finansierade konvalescentvistelser på vilohem behövdes bara ett läkarintyg om behov.
Ränteneurosen har däremot funnits kvar i den medicinska praktiken, tämligen frånvarande i policydokument och officiella skrifter, men närvarande som en misstanke i läkarens blick på patienten. Som sådan har den levt kvar in i samtiden, trots att den Höjerska linjen gällande neurotikerna avgick med vad som kan beskrivas som en halv seger: personer med neurotiska besvär undantogs inte från den allmänna sjukförsäkringen, men den misstänksamma attityden fanns kvar under hela 50-talet.
Ett decennium senare, under 60-talet, hade den förklaringsmodell som låg till grund för neurosdiagnosen börjat vackla. Konstitutionsidéerna framstod som allt mer föråldrade, och yngre läkare som Gunnar Inghe och Lennart Levi argumenterade för att sociala förhållanden och miljörelaterade faktorer spelade en större roll för uppkomsten av neuroser och psykosomatiska sjukdomar än man tidigare trott. En arbetsmedicin, inriktad på att lindra och förebygga arbetsrelaterade sjukdomar och olyckor, tog form.
Parallellt skedde en snabb utbyggnad av rehabiliteringsinstanser och skyddade arbetsplatser för arbetsskadade och handikappade. Bakom denna expansion fanns en ambition att ta till vara den begränsade arbetskraft som trots allt fanns även hos sjuka och handikappade, för både samhällets och de sjukas egen skull. Samhället tjänade på att människor hade en beskattningsbar inkomst, och de sjuka individerna besparades det lidande det innebar att isoleras i sin sjukdom, menade förespråkarna. Samtidigt hamnade själva frågan om diagnos i bakgrunden. Diagnosen var inte längre lika viktig när problemet snarast handlade om hur personen i fråga skulle kunna återföras till en meningsfull och, förhoppningsvis, samhällsekonomiskt produktiv sysselsättning.
”Det är vidare ovanligt att någon avskyr sitt arbete till den grad att han skulle föredra att gå sysslolös ens med generöst tilltagna arbetslöshetsunderstöd”, menade Kurt Bronner, industripsykolog på Personaladministrativa rådet och Lennart Levi, läkare och stressforskare, år 1967. De artikulerade därmed den grundsyn som implicit fanns inbyggd i socialförsäkringssystemen under 60- och 70-talen, en syn som förutsatte att människor ville arbeta: gjorde de det inte fanns orsaker därtill att söka i olyckliga sociala omständigheter, omständigheter som samhället i första hand bar ansvaret för. Rehabiliteringsinsatser visade sig enligt Levi och Bronner i de flesta fall lyckade, även om statistiken ur ett nutida perspektiv är svårtolkad. En liten grupp personer fanns dock kvar, orehabiliterade och oförmögna att vara varken sjuka eller arbetsföra på ett legitimt vis.
I början av 70-talet nådde socialförsäkringssystemet sin höjdpunkt beträffande täckningsgrad och ersättningsnivåer. Ur politikernas perspektiv var frågan om industrins och arbetsmarknades effektivitet och den ständigt ökade tillväxten en källa till både stolthet och dåligt samvete. Tillväxt betecknades som nödvändig, effektiviseringar och rationaliseringar var dess pris, men vad skulle man göra med alla dem som inte förmådde hålla takten? De som var för sköra, för känsliga, för gamla, för utslitna?
Nu kom också så kallade arbetsmarknadsskäl och sociala skäl att räknas som giltig orsak till förtidspensionering, delvis som en konsekvens av problemet med att hitta en tillfredsställande kategorisering för dem som blev över. Förtidspensionering av sådana skäl kan på ett vis betraktas som en ideologisk motpol till dagens utförsäkring. Istället för att sjukskriva under medicinskt tveksamma eller illegitima diagnoser, infogades i sjukförsäkringssystemet en kategori som överbryggade klyftan mellan arbetsmarknaden å ena sidan och den svårplacerade, svårdiagnostiserade individen å den andra. Bredare marginaler i socialförsäkringen blev så ett sätt att hantera de individer som inte (längre) passade in på arbetsmarknaden. Indirekt blev förtidspensionering av arbetsmarknadsskäl ett politiskt medgivande av att arbetsmarknaden inte passade alla, sjuka eller ej.
I takt med att de ekonomiska förutsättningarna förändrades hårdnade tonen. Under 80-talet tilltog kritiken, och de breda marginalerna i sjukförsäkringen började betraktas som ett problem av politiker och arbetsmarknadsorganisationer. Nationalekonomen Bo Södersten menade i början av 90-talet att människor var rationellt kalkylerande varelser som inte drog sig för att använda sjukföräkringen för att förverkliga sina egna livsprojekt. Södersten satte då ord på en föreställning som en tid funnits outtalad, både inom och utanför socialförsäkringssystemet. Samtidigt illustrerar hans ståndpunkt hur radikalt synen på människan i systemet förändrats inom loppet av endast tjugo år: från en i princip arbetsvillig, men ibland på grund av olyckliga omständigheter arbetsoförmögen individ, till en rationellt kalkylerande, lyckomaximerande ”economic man” som utan skrupler kan tänka sig att utnyttja socialförsäkringssystemet.
Sedan 80-talet har de argument som tidigare utgjorde stommen i sjukförsäkringens grundideologi fragmentiserats och polariserats. Nya diagnoser som utmattningsdepression (”utbrändhet”), ME och fibromyalgi har temporärt köpt vissa patientgrupper legitimitet och respit, men ett övergripande perspektiv åskådliggör hur själva grundpremissen ändrats: från en ambition att anpassa systemet efter försäkringstagarna, till en ambition att anpassa försäkringstagarna, och deras diagnoser, efter systemet.
Exemplet ”utbrändhet” är illustrativt – beteckningens snabba spridning föranledde revidering av den svenska diagnosförteckningen – idag kan ingen längre vara utbränd, eftersom begreppet betraktas som medicinskt oprecist och inte används längre. Samtidigt finns en stark lobby för drabbade patientgrupper, och Försäkringskassans förtroendeläkare ställs mot patientens i bedömningen av subjektiva besvär.
I förlängningen handlar problemet om klyftan mellan ideologi och verklighet, mellan den verklighet politiken och socialförsäkringssystemet önskar sig, och den verklighet man har att hantera. Systemets fyrkantighet, dess fasta kategorier, klara avgränsningar och mätbarhetskriterier krockar gång på gång med det mänskliga, det upplevda, det flytande och det omätbara hos de individer det ska administrera. Att bredda marginalerna eller helt sonika kasta ut de individer som befinner sig i gränslandet mellan upplevt och mätbart tycktes till för några veckor sedan vara de enda alternativen. De slutsatser som presenterades av Försäkringskassans utredare Anna Hedborg i november låter ana ett tredje alternativ; en socialförsäkring där sorg och graviditet, tillstånd som är fundamentalt normala, men lika fullt kan göra individen totalt arbetsoförmögen, erkänns i egen rätt. Kanske finns ett mänskligt alternativ till de breda marginalerna?
